Elargissement de l'accès à la CMU-C au 1er juillet

Jean-Marc Ayrault avait dévoilé en décembre dernier, son plan de lutte contre la pauvreté. Le 1er juillet prochain, l'accès à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sera donc élargi. Le plafond de revenus à ne pas dépasser pour pouvoir bénéficier de cette prise en charge à 100% des frais de santé sera relevé de 8,75% (en réalité de 7%, auxquels s'ajoute la hausse de 1,75 %, afin de suivre le rythme de l'inflation).

Concrètement, une personne seule gagnant moins de 719 € par mois pourra prétendre à la CMU. Pour un couple, le plafond de ressources à ne pas dépasser sera de 1.079 €. Ce relèvement doit permettre à près de 500.000 personnes supplémentaires de bénéficier de la CMU, soit environ 10% de plus qu'actuellement. Il aura aussi pour conséquence de relever le plafond de ressources pour l'ACS (Aide à l'acquisition d'une Complémentaire Santé). Entre 100.000 et 200.000 assurés de plus pourront bénéficier de ce «chèque santé» qui prend en charge une partie du coût d'acquisition d’une complémentaire santé.

Ces mesures coûteront 250 millions d'euros en année pleine. Au total, c’est une dépense annuelle de 2,5 milliards d’euros à l’horizon 2017 que représentera ce plan de lutte contre la pauvreté. Outre la CMU, le gouvernement a annoncé un relèvement de 10% du RSA sur cinq ans. Une première hausse de 2% interviendra d’ailleurs dès le 1er septembre prochain.

Complémentaire pour (presque) tous : qui, quand, comment ?

L'article 1er de la Loi sur la sécurisation de l'emploi prévoit que "Toutes les entreprises devront proposer d’ici au 1er janvier 2016 une complémentaire santé à leurs salariés, dont elles assureront “au minimum la moitié du financement”.
Comme nous en avons déjà parlé ici, c’est seulement une bonne nouvelle pour les salariés, particulièrement des PME-PMI qui ne bénéficient pas toujours de contrats collectifs, contrairement aux grandes entreprises. Cette loi ne règle surtout pas la question des populations les plus fragiles (étudiants, retraités, fonctionnaires et chômeurs). 
Mais sa mise en place nécessitera des précautions juridiques.

A quand remonte le projet ?
En octobre dernier, lors du congrès de la Mutualité de Nice, François Hollande avait proposé de “généraliser à l’horizon de 2017 l’accès à une couverture complémentaire de qualité”. Les partenaires sociaux ont entrepris de faire du monde du travail “la porte d’entrée” de cette généralisation.

Qui sera concerné par cette généralisation ?
Uniquement les salariés. La généralisation ne concerne ni les retraités aux pensions modestes, ni les chômeurs de plus d’un an, ni les précaires, ni les étudiants, soit environ 4 millions de personnes. C'est dommage...
Sur un total de 17 millions de salariés du privé, 52% étaient couverts par un contrat collectif en 2010 (accord de branche ou d’entreprise). Cette disposition va donc changer la couverture de plusieurs millions de salariés qui avaient une couverture individuelle ou pas de couverture du tout (414.000).
Sur un plan strictement économique, les cartes vont être redistribuées. Le transfert des contrats individuels vers les contrats collectifs est évalué à plus de 30 milliards d’euros. Les courtiers d’assurance affirment qu’ils vont perdre 30.000 emplois. Le mouvement de concentration des mutuelles va s’accélérer (5.000 en 2000, 500 en 2012).

Comment la concurrence sera-t-elle assurée ?
Les syndicats et les patrons qui vont discuter des contrats santé au niveau des entreprises ou des branches professionnelles, pourraient être tentés à les confier à des institutions de prévoyance, organismes qu’ils gèrent déjà de façon paritaire. Actuellement, les IP détiennent 41,4% des accords collectifs, très loin devant les mutuelles (38,5%) et les assureurs (20,2%).
De leurs côtés, les mutuelles et les assureurs exigent la liberté de choix et redoutaient “les clauses de désignation” au niveau des branches, qui permettaient aux partenaires sociaux de désigner l’organisme assureur à toutes les entreprises de la branche. Et plus encore, “les clauses de migration” qui peuvent imposer à des entreprises ayant déjà des contrats collectifs de changer d’assureur au profit de celui désigné par la branche. Contre toute attente, le Sénat a retoqué ces "clauses de désignation".

Qu'est ce que cela va couter ?
On avance les chiffres d’un milliard pour les entreprises, de deux milliards pour l’Etat en raison d’un manque à gagner fiscal (les contrats collectifs n’étant pas taxés). La Mutualité française fait remarquer que c'est "autant d’argent qui ne servira pas à financer des complémentaires pour les personnes en dehors du monde du travail".

Réduction du déficit de la Sécu en vue

Les dépenses de l'Assurance Maladie devraient se situer "significativement en-deçà" des prévisions en 2013, et ce, malgré l'épidémie de grippe de ce début d'année, selon l'avis du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie qui a été publié ce mardi 16 avril.

L'Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) est fixé chaque année dans le budget de la Sécurité Sociale et s'établit à 175,4 milliards d'euros pour l'année 2013, soit une progression de 2,7% par rapport à 2012.

"Malgré l'accélération des remboursements de soins de ville constatée sur les deux premiers mois de 2013, qui peut être imputée en grande partie à l'épidémie de grippe, les dépenses d'assurance maladie devraient à nouveau pouvoir être réalisées en 2013 significativement en-deçà de l'objectif", précise dans son avis le comité de la commission des comptes de la Sécurité Sociale.

Les remboursements de soins de ville ont augmenté de 5% en février par rapport au même mois de 2012, en raison notamment de l'épidémie de grippe. En 2012, les dépenses de santé ont déjà été inférieures aux prévisions, ce qui "crée un effet de base favorable pour la réalisation de cet objectif" en 2013. L'Ondam avait été fixé à 171,1 milliards d'euros en 2012 alors que les dépenses réelles devraient s'élever à 170,2 milliards d'euros, soit 900 millions d'euros de moins. Cet écart porte essentiellement sur les soins de ville (-850 millions) dont la progression a ralenti en 2012 (+1,8% après +2,5% en 2011). Les versements aux établissements de santé ont été inférieurs de 70 millions d'euros à l'objectif.

Le déficit du régime général (salariés du privé) de la Sécurité Sociale s'est réduit en 2012, à 13,3 milliards d'euros contre 17,4 milliards d'euros en 2011.Il ne reste qu'à attendre pour que cela se traduise concrètement au niveau des assurés sociaux.

Loi Chatel et complémentaire santé : mode d'emploi.

La résiliation "loi Chatel" étend vos possibilités de résiliation dans le cas où votre assureur ne se plie pas à son obligation d’information. En effet, il doit vous envoyer un courrier (généralement, avec votre avis d'échéance), vous indiquant que vous pouvez résilier à la date anniversaire du contrat, dans les 3 mois à 15 jours précédents le terme dudit contrat.

Vous devrez agir différemment en fonction de 3 cas distincts :

• L'assureur envoie votre avis d'échéance dans les délais impartis
  L'assureur envoie les informations sur la date de résiliation dans les délais impartis par la loi, soit au maximum 3 mois avant la date anniversaire de votre contrat et au minimum 15 jours avant le début de la période de résiliation (1 à 2 mois avant la date anniversaire)Dans ce cas, votre mutuelle a respecté le dispositif imposé par la Loi Chatel : Bien informé sur votre contrat, vous devez également respecter les conditions générales de votre contrat et le préavis initialement prévu pour résilier. Ce préavis est en général de 1 à 2 mois. Attention, si la mention « loi Chatel » n’est pas précisée sur les documents reçus, vous pouvez résilier à tout moment dans les mêmes dispositions que le 3ème cas


• l'assureur envoie les informations moins de 15 jours avant la date de résiliation
  Votre assureur vous fait parvenir votre avis d'échéance et vous informe de la possibilité de résilier votre contrat moins de 15 jours avant l'échéance principale. Dans ce cas, vous disposez d’un délai de 20 jours à compter de l’envoi de l’avis d’échéance pour demander la résiliation.
  Si la mention « loi Chatel » n’est pas précisée sur les documents reçus, vous pouvez résilier à tout moment dans les mêmes dispositions que le 3ème cas.


• L'assureur n'envoie aucune information ou ne précise pas la mention Loi Châtel
  Si aucune information précisant la date de résiliation du contrat d'assurance ne vous est envoyée avant le début du préavis à respecter pour résilier votre complémentaire santé vous pouvez résilier votre contrat à n’importe quel moment en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à l'assureur.
  Si vous avez déjà payé tout ou partie de votre mutuelle ou complémentaire santé pour la nouvelle année, l'assureur a l'obligation de vous rembourser dans un délai de 30 jours suivant la résiliation. Des intérêts pourront également être exigés si le remboursement n'intervient pas dans cette période de temps.

Quels sont les documents à conserver impérativement ?
Afin de pouvoir démontrer que votre assureur ne vous a pas envoyé l’information dans les délais, pensez à conserver son courrier mais aussi et surtout l’enveloppe sur laquelle figure le cachet de la Poste, qui vous servira de preuve. Vous pouvez éventuellement en faire une copie, que vous joindrez à votre lettre de résiliation.

Attention, vos possibilités de résiliation donnent rarement lieu à une lettre indépendante. Elles sont généralement mentionnées en petits caractères sur l’avis d’échéance.

Ces dispositions ne s'appliquent pas les contrats de groupe (par exemple, les complémentaires santé d'entreprise), même si l'adhésion est facultative.

Document en téléchargement : modèle de lettre de résiliation "loi Chatel" au format PDF.

Focus sur la santé des agents territoriaux

Des agents territoriaux qui font l'impasse sur certaines dépenses de santé pourtant nécessaires, la situation est malheureusement devenue fréquente. En effet, seulement 20% des collectivités territoriales aident leurs employés à financer leur complémentaire santé, indique une étude réalisée pour la Mutuelle Nationale Territoriale (MNT).

Interrogés par l'Ifop, 93% des agents territoriaux déclarent bénéficier d'une complémentaire santé. Mais 32% disent qu'ils ont renoncé à des consultations ou à des soins médicaux, au cours des derniers mois, un chiffre quasi-stable depuis 2009. La situation est nettement plus inquiétante chez les agents qui gagnent moins de 1500 € par mois (soit 80% de la population territoriale) : 49% d'entre eux déclarent renoncer à certains soins. C'est ce qui ressort d'un sondage dévoilé lors de la seconde conférence nationale de la protection sociale organisée le 10 avril dernier par la MNT.
L'insuffisance des remboursements de la Sécurité Sociale (42%) et les difficultés pour avancer les frais (42% également) sont les principales raisons mises en avant par les agents. Ils renoncent principalement aux soins dentaires (41%), aux prothèses dentaires (34%) et au changement d'une paire de lunettes ou de lentilles (32%). La consultation d'un médecin spécialiste arrive ensuite avec 31%.
Logiquement, 92% des agents souhaitent que les employeurs territoriaux les aide financièrement à financer leur complémentaire santé. La même proportion d'agents formule une attente similaire pour la garantie "maintien de salaire" (prévoyance). Plus de 40% de ces agents aimeraient que l'aide de leur employeur soit comprise entre 41% et 50% du coût de la complémentaire. Ces chiffres entrent en résonance avec la prise en charge obligatoire dans le cadre de l'ANI du 11 janvier dernier.

Les collectivités qui encouragent leurs agents à souscrire une couverture sociale complémentaire sont cependant encore très minoritaires. Seulement 20% des employeurs locaux interrogés pour la MNT accordent une aide pour l'acquisition d'une mutuelle, tandis que 28% le font pour le maintien de salaire. "La priorité des collectivités est donnée à la prévoyance", conclut la MNT. En notant, toutefois, que les collectivités accordent des aides plus importantes pour la santé (23,50 € en moyenne / mois / agent) que pour la prévoyance (17,50 € / mois / agent).
Depuis le décret du 8 novembre 2011 qui a établi de nouvelles règles en matière de financement de la protection sociale, on observe un frémissement de la participation des employeurs. Instaurée par ce décret, la procédure de labellisation - qui consiste pour la collectivité à aider les contrats des assureurs et des mutuelles ayant obtenu un agrément de la part d'un organisme certificateur – y a sans doute contribué. En effet, la nouvelle procédure est privilégiée par une très grande majorité des employeurs territoriaux.

A long terme, les choses pourraient évoluer. Car, plus de la moitié des collectivités n'ayant pas encore adopté ce nouveau dispositif envisageraient de le faire. Les intentions étant majoritairement axées vers la prévoyance (61 %) que pour la santé (55 %).

Les principales mutuelles territoriales regroupées au sein de l'association Uni-ter croient cependant en la nécessité de légiférer. Elles ont défendu l'idée d'une participation financière "significative et obligatoire" des employeurs locaux. Une aide de 10 € par mois et par agent permettrait ainsi une prise en charge de l'ordre de 50% en moyenne des cotisations "prévoyance" des agents, proche de 100% pour les plus bas salaires (catégories C).

La gestion des mutuelles : réalité et constat

"Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité", "elles ont des frais de gestion démesurés", "elles ont des comptes opaques", ou encore "elles disposent de réserves considérables".
Force est de constater que les frais de gestion des mutuelles font l'objet de nombreuses critiques et de nombreux fantasmes. Tâchons d'y voir plus clair.

Les mutuelles ne devraient pas avoir de frais de gestion
Pour fonctionner, toute entreprise doit consacrer un minimum de ressources à sa gestion. Et si il est vrai que les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, leurs frais de gestion servent à protéger leurs adhérents et non à rémunérer des actionnaires. Ces frais de gestion incluent la gestion du tiers payant, les démarches contractuelles avec les professionnels de santé, l'animation de la vie démocratique, la prévention, l'éducation à la santé et l'action sociale, qui constituent la vocation même des mutuelles.

Les frais de gestion des mutuelles sont démesurés
Les frais de gestion des mutuelles représentent 16% des 20 milliards de cotisations qu'elles perçoivent de leurs adhérents. Pour se faire une idée des proportions, le secteur caritatif affiche des frais de gestion à un niveau comparable à celui des mutuelles : 17% en moyenne (frais de collecte et de fonctionnement). Source : www.capital.fr.

Les frais de gestion de l'Assurance Maladie sont beaucoup moins élevés que ceux des mutuelles
En effet, les frais de gestion de l'Assurance Maladie (4%) sont bien moindres que ceux des mutuelles. Mais cette comparaison n'a pas de sens. Contrairement aux mutuelles, les caisses primaires n’ont pas à leur charge la perception des cotisations, ce sont les Urssaf et l'Etat qui le font. La Sécurité Sociale n'a pas non plus à "aller chercher" ses bénéficiaires puisqu'elle n'a pas de concurrent. Ces 4% ne comprennent pas les services de prévention ou d'action sociale. Autre différence : l'assurance maladie n'est pas, comme les mutuelles, taxée à hauteur de 13,27%, dont 6,2% consacrés à financer la CMU complémentaire. Les mutuelles (tout comme les assureurs) ont l’obligation d’être en équilibre financier et de constituer des réserves pour faire face à leurs engagements envers les adhérents (Solvabilité II). Ce n’est pas vraiment le cas de l'Assurance Maladie et de son fameux "trou de la Sécurité Sociale".

Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité
Les dépenses de marketing et de communication (appelées "frais d'acquisition") représentent 5% des charges qui pèsent sur les mutuelles. C'est à comparer avec les frais d'acquisition des sociétés d'assurance qui représentent 12% de leurs charges. Source : rapport 2011 de la Drees sur la situation financière des complémentaires santé.

Les services inclus dans les frais de gestion ne servent à rien
Ces services ont des impacts directs et souvent immédiats pour les adhérents. Le tiers payant facilite l'accès aux soins des bénéficiaires en supprimant l'obstacle financier que constitue l'avance des sommes à payer. Mais la liquidation des prestations et la gestion du tiers payant ont un coût : ils représentent 4% des charges des mutuelles. Les démarches contractuelles avec les professionnels de santé et la mise en place des réseaux de soins assurent, quant à elles, la qualité des soins délivrés et limitent le reste à charge. Les actions de prévention et d'éducation à la santé améliorent l'état de santé et retardent la survenance ou l'aggravation des maladies. L'action sociale met en œuvre des solidarités qui permettent aux adhérents de continuer à se soigner et à conserver leur mutuelle en cas de coup dur financier. Enfin, les revues mutualistes sont un important vecteur d'information santé.

Les mutuelles ont d'importantes réserves
Vrai. Tout organisme qui pratique des activités d'assurance – et les mutuelles en font partie au regard du droit européen – doit anticiper tous les risques, courants ou exceptionnels, liés à son activité : c’est ce qu’on appelle la "marge de solvabilité". En conséquence, il a l’obligation de provisionner des sommes lui permettant de couvrir tous ces risques. Concrètement, les réserves des mutuelles sont en moyenne de 350 € par personne protégée, soit l'équivalent de 7 mois de cotisation en moyenne. Dans son rapport de 2011, l’Autorité de contrôle prudentiel a mis en évidence que le niveau de réserves des mutuelles était conforme à ses recommandations. Mais elle souligne aussi que ce niveau est le plus faible des organismes complémentaires d’assurance maladie. En effet, il est de 421% pour les sociétés d'assurance, de 434% pour les institutions de prévoyance, et, seulement, de 336% pour les mutuelles. On ne peut donc pas accuser les mutuelles de faire des réserves excessives : elles sont simplement prudentes, conformément à leurs obligations.

Les mutuelles investissent les sommes qu'elles ont en réserve
Les mutuelles sont des organismes non lucratifs. Elles ne distribuent pas de dividendes à des actionnaires. Leurs résultats, quand ils sont positifs, sont reportés dans les réserves pour renforcer leur solidité financière. C'est d'ailleurs la principale source de renforcement de leurs fonds propres. Bien sûr, les cotisations des adhérents sont placées et ne dorment pas à la banque ! La réglementation impose cependant que les réserves des mutuelles, tout comme leurs provisions, soient investies de manière sûre. Elles sont donc investies de façon diversifiée et sécurisée : les trois quarts des actifs des mutuelles sont constitués de placement obligatoires de bonne qualité – titres en détention directe ou OPCVM (organisme de placement collectif en valeurs immobilières). Ces différents principes ont notamment permis aux mutuelles de ne pas être otages des effets de la crise financière.

Les mutuelles cachent leurs frais de gestion
Faux. Chaque mutuelle publie annuellement ses comptes dans lesquels figurent les frais de gestion. Ces dépenses sont notamment présentées lors de leur assemblée générale annuelle. Par ailleurs, chaque adhérent a accès aux comptes de sa mutuelle, par exemple via son site Internet ou sa revue mutualiste.

Les mutuelles ont obtenu un report de la publication de leurs frais de gestion
Vrai. Un arrêté prévoit que la publication harmonisée des frais de gestion des mutuelles soit obligatoire pour tout organisme complémentaire. Initialement, cette publication était prévue pour le 1er janvier 2013. Mais cette mesure, qui entraîne des changements importants dans les outils de gestion des complémentaires, ne sera mise en application qu'à partir du 1er janvier 2014. Ce report doit permettre aux organismes complémentaires d'adapter et d'harmoniser la présentation de leurs comptes en fonction des nouvelles règles définies par les pouvoirs publics.

Voyons le coût et la prise en charge de vos lunettes.

Pour avoir droit à un remboursement de vos nouvelles lunettes par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé, la première chose à faire est de consulter un ophtalmologiste. En effet, pour tout remboursement de soins, seule une ordonnance délivrée par un médecin autorise une prise en charge ouvrant droit à remboursement :

• qu'il s'agisse de changer les verres, la monture, ou les deux,
• que vous achetiez vos nouvelles lunettes dans chez un opticien ou sur internet.

Vérifiez que votre ordonnance a été délivrée depuis moins de 3 ans car si elle est plus ancienne, il vous faudra retourner chez l'ophtalmologiste.

Néanmoins, le fait d'être remboursé ne suffit pas. Il faut aussi tenir compte du prix car si la Sécurité Sociale rembourse vos nouvelles lunettes, elle le fait selon ses "tarifs".
Si vous avez plus de 18 ans, les tarifs de base sont les suivants :

• 60% de 2,84 € pour les montures,
• 60% pour les verres, sur la base d'un tarif fixé de 2,29 € pour un verre simple foyer, (sphère de - 6 à + 6), à 24,54 € maximum pour un verre blanc multifocal ou progressif (sphère hors zone de - 8 à + 8).

Pour les assurés de moins de 18 ans, la monture de lunettes est remboursée à 60% sur la base d'un tarif fixé à 30,49 €. Les verres de lunettes sont remboursés à 60% sur la base de tarifs variables selon le degré de correction. Voici quelques exemples :

• verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à + 6,00 : 12,04 €
• verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à + 8,00 : 66,62 €.

Quant au complément versé par la complémentaire santé, tout dépend de ce que prévoit le contrat souscrit : 100% du tarif de la Sécurité Sociale (c'est à dire pas grand chose), un forfait annuel ou le remboursement des frais réels.

Avant de faire son choix, mieux vaut commencer par demander des devis aux opticiens (en magasin et en ligne) et les comparer entre eux. En fonction de vos besoins et de votre choix de montures, le devis fera apparaître le montant remboursé par la Sécurité Sociale, le complément versé par votre complémentaire santé et votre reste à charge.

À noter: Les forfaits optique ne sont versés en général qu'une fois par an et par assuré.

Carnet de santé vous conseille de bien vérifier l'opportunité de souscrire un forfait optique important. Si en effet, le reste à charge est souvent significatif sur une paire de lunettes complète, le surcoût de cotisation à payer mensuellement doit être justifié en regard de la fréquence de changement de vos lunettes. En général au delà de 3 ans, il est préférable d'être son propre assureur et d'opter pour un forfait moindre voire basique. A vous de voir !

La complémentaire santé et bébé

La complémentaire santé pour jeunes parents a pour but de rembourser les dépenses en matière de santé, avant et après la naissance de bébé.

Voyons en détail ce que la complémentaire santé peut prendre en charge et dans quelles conditions.
Plusieurs contrôles médicaux sont effectués tout au long de la grossesse des futures mamans. Or, certaines parties de ces dépenses ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale et restent donc à la charge de la patiente. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Les dépassements d'honoraires, quant à eux, correspondent aux actes de santé à tarifs dépassant les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité Sociale.

Selon vos garanties, tous ces frais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.
Avant la naissance, vous pourrez bénéficier d’un remboursement partiel ou total des diverses analyses et des consultations médicales qui ne sont pas prises en charge par le régime général. Elle vous rembourse plusieurs traitements prénataux comme les tests de grossesse, inséminations artificiels, amniocentèse, traitement de la stérilité, les séances d’échographie.
Lors de l’accouchement, votre complémentaire santé couvrira encore tout ou partie des frais liés à l’hospitalisation comme les frais de chambre ou encore les médicaments.
Après l’accouchement et pour que le bébé puisse grandir sans problèmes de santé, la complémentaire santé vous remboursera également les séances de kinésithérapie respiratoire, l’homéopathie, etc.

Mais parfois, La complémentaire santé ne se limite pas à ces remboursements. En effet, après la naissance de bébé, une prime de naissance peut vous être versée pour vous aider à faire face aux dépenses imprévues. Son montant peut varier d’un prestataire à l’autre. Selon les clauses de votre contrat, vous profiterez également d’un colis naissance aux premiers jours du bébé. Consulter un comparateur peut vous aider à faire la sélection d’une garantie la mieux adaptée à vos besoins sans succomber au superflu. 


Enfin, sachez que la plupart des complémentaires santé aujourd'hui couvrent gratuitement le troisième enfant. Il vous suffit de déclarer cet heureux évènement à votre intermédiaire en lui fournissant un extrait d'acte de naissance.

Tous mes vœux de bonheur !

Comment mieux choisir ses garanties dentaires ?

La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), qui rassemble une centaine de syndicats départementaux, vient de sortir une plaquette d’information qui permet aux assurés d'évaluer leurs garanties dentaires et choisir efficacement leurs complémentaire santé.

La CNSD, qui est opposée aux réseaux de soins, notamment fermés, réagit ici au «comportement agressif et accusateur de certaines plateformes assurantielles, qui fournissent à leurs adhérents des comparaisons d’honoraires». Elle rappelle, en outre, ”qu'il est important de bien choisir son contrat d’assurance complémentaire. Les nombreuses variations d’un contrat à l’autre peuvent conditionner la manière dont vous pourrez vous faire soigner. Certaines offres alléchantes peuvent cacher des prestations médiocres“.
Ainsi conseille-t-elle aux patients d’éviter tout contrat proposant un remboursement inférieur à 240% du tarif de la Sécurité Sociale, de ne pas hésiter à renégocier les couvertures, et incite à changer d’établissement en cas d’insatisfaction. Un tableau comparatif des différentes garanties avec un système de notation en fonction de l’intérêt qu’elles présentent pour l’assuré conclue la plaquette d’information de deux pages. La CNSD préconise qu’il est préférable de passer son chemin face à un contrat limitant et plafonnant les prestations ou pratiquant des discriminations de sexe et d’age. Elle prévient également qu’une indemnisation survenant en moins de 15 jours doit être privilégiée face à une absence d’engagement en matière de délai de remboursement.

En parallèle de la version grand public, la CNSD publie une version destinée aux chirurgiens-dentistes. Celle-ci les encourage à rappeler à leurs patients qu’un contrat d’assurance «doit être revu tous les 3 à 5 ans afin d'adapter ses garanties aux évolutions de leur situation et aux nouveaux produits apparus sur le marché». «L'idée est bien de se battre sur le même terrain que ceux qui ont décidé de s'immiscer dans la relation particulière que nous avons avec nos patients et d'essayer de faire baisser nos honoraires prothétiques, au risque de faire également baisser la qualité de celles-ci», tente de justifier la Confédération.



Télécharger la plaquette d'information du CNSD au format PDF

Les orientations 2013 du HCAAM

Le 24 janvier dernier a été dévoilé le programme de travail du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) pour l'année 2013. Les grandes orientations porteront principalement sur 4 points clés:

• Approfondissement des indicateurs d’accessibilité des soins du tableau de bord du HCAAM
• Approche et appropriation de la notion de parcours par les acteurs de politiques de santé
• Évolution à long terme des dépenses de santé
• Rôle et place des assurances complémentaires dans la couverture du risque maladie

Le développement important de la complémentaire santé depuis ces 20 dernières années ainsi que la préoccupation de couvrir l’ensemble de la population concernée par une assurance maladie complémentaire ont donné lieu en 2005, 2006, 2008 à différents rapports ou éclairages de la part du HCAAM.

Il est proposé d’actualiser la réflexion sur le rôle et la place des complémentaires santé dans la couverture maladie des assurés, ainsi que l’interaction de ces « prestations » avec l’assurance maladie obligatoire, en procédant à un état des lieux et en examinant des scénarios d’évolution, notamment en ce qui concerne la couverture des populations à bas revenus.

Le mi-temps thérapeutique

La reprise du travail à temps partiel dans un but thérapeutique, communément appelée « mi-temps thérapeutique », permet aux personnes en arrêt maladie de reprendre progressivement leur emploi, si cela peut leur être bénéfique.

Pour en bénéficier, la loi prévoit que le temps partiel thérapeutique ne peut être accordé que s’il permet :

• une amélioration de l’état de santé du malade,
• sa rééducation ou sa réadaptation professionnelle pour retrouver un emploi compatible avec son état de santé.

Retenez qu'une reprise à temps partiel succède toujours à un arrêt de travail indemnisé, sauf dans les cas de maladie professionnelle, d’affection de longue durée (ALD) ou d’accident du travail.

C’est le médecin traitant qui prend l’initiative de prescrire cette reprise à temps partiel en évaluant les bienfaits probables pour le patient compte tenu de ses aptitudes et de son état de santé au regard de l'emploi occupé. Ensuite, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, à l'appui du diagnostic de son médecin-conseil, va déterminer si cette prescription est justifiée et se prononcer sur le versement d'indemnités journalières (durée, montant). Enfin, et avant la reprise du travail, l’employeur doit organiser une visite auprès du médecin du travail, qui est le seul habilité à déterminer l’aptitude du salarié et les conditions concrètes de son poste (mesures d’adaptation, rythme…).

En théorie, l’employeur a la possibilité de refuser ce temps partiel thérapeutique s’il peut justifier d’un motif légitime lié à l’intérêt de l’entreprise. Mais dans la pratique, il lui est bien difficile de trouver un motif pertinent et recevable.

Comment le salarié est-il rémunéré durant cette période ?

De la part de son employeur, le salarié perçoit une rémunération correspondant à son poste et à son temps de travail. Ce salaire est complété par des indemnités journalières dont le montant est fixé par la CPAM, sans que le total n’excède le salaire normal d’un travailleur de la même catégorie professionnelle. La reprise à temps partiel peut permettre de prolonger d’un an la durée maximale de versement des indemnités journalières, qui est :

• de 360 jours pour un arrêt maladie « ordinaire »,
• de trois ans pour une ALD,
• pas de limite de temps dans le cas d’un arrêt lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Quelles sont les conséquences pour le salarié ?

La reprise à temps partiel marque la fin de la suspension du contrat de travail. Cette reprise doit être complété par un avenant précisant les modalités de cette période transitoire.
L’assuré retrouve donc les droits et obligations de son statut antérieur de salarié. Il doit en principe être affecté à un poste similaire à celui qu’il occupait avant son arrêt, dans la mesure de son aptitude.
Parallèlement, il demeure en arrêt de travail partiel, ce qui implique certaines obligations (respect des horaires de sortie, autorisation pour l’exercice d’une autre activité ou présence aux contrôles médicaux…).

La réalité sur le renoncement aux soins.

Je vous en avais déjà parlé dans un précédent billet, les Français sont de plus en plus nombreux à renoncer aux soins médicaux dont ils auraient pourtant besoin. Parmi les principales raisons invoquées, figurent surtout l'aspect financier. L'arbitrage semble d'autant plus difficile lorsqu'ils n'ont pas de complémentaire santé.

OpinionWay a récemment réalisé une étude destinée à essayer de mieux appréhender les comportements des Français en la matière. La question était de savoir s'ils renoncent réellement à certains soins et pourquoi.
Sans surprise, le renoncement à l'accès aux soins pour des raisons pécuniaires est bien réel.


Selon cette étude, et face à des dépenses de santé imprévues, les Français préfèrent renoncer à des soins plutôt que de:

• contracter un crédit pour financer ces frais de santé pour 56% des personnes interrogées;
• réduire les activités extra-scolaires de leurs enfants (37%);
• réduire leur consommation de produits frais (viande, poisson, fruits et légumes) pour 35% des sondés.

Face à des dépenses de santé imprévues, les Français pourraient adopter la stratégie de faire baisser les coûts. Ainsi selon la même étude, les Français se disent prêts à:

• recourir au tourisme médical pour se soigner moins cher (25%),
• envisager d'acheter sur Internet des médicaments, des lunettes ou des lentilles de contact (34% des personnes interrogées).

On estime en France à 4 millions le nombre de personnes qui ne bénéficient pas d'une complémentaire santé ou qui en ont une qui ne soit pas adaptée à leurs besoins. Les populations les plus concernées sont:

• les moins de 25 ans,
• les salariés à temps partiel,
• les retraités.

Il arrive aussi que la complémentaire santé souscrite ne soit pas ou plus adaptée aux besoins. Dans ce contexte, les français préfèrent également reporter les soins dans le temps, voire y renoncer purement et simplement.

Face à ce constat, les acteurs du secteur de la complémentaire santé se mobilisent. L'objectif est d'inverser la tendance et de favoriser l'accès aux soins à ceux qui y renoncent pour des raisons strictement économiques. En effet, il existe aujourd'hui un nombre important d'aides et de solutions pour diminuer sensiblement le coût d'acquisition de sa complémentaire santé.

L'État veut économiser 10 milliards d'euros pour l'Assurance Maladie.

Comment économiser 10 milliards tout en soigner mieux ? C'est tout l'enjeu de la réforme du système de santé annoncée par le gouvernement. Une mission difficle qui sera confiée à un «comité des sages», dont la composition devrait être dévoilée ce vendredi par Jean-Marc Ayrault, lors de son déplacement à Grenoble.

Améliorer les parcours de soins et limiter la prescription médicale

Le principe n'est pas de dépenser moins mais de limiter l'augmentation des dépenses, qui progressent plus vite que la richesse nationale (PIB). L'objectif est de contenir la hausse à 2,5% dès 2014, contre 4% si aucune mesure n'était prise. Soit un effort d'économies de 10 milliards d'euros en quatre ans jusqu'en 2017.
Les pistes à l'étude sont principalement l'amélioration des «parcours de soins» et des liens entre «la médecine de ville et l'hôpital». Cela suffira-t-il pour atteindre l'objectif ? Le rapport réalisé par l'Inspection Générale des Finances (IGF) et l'Inspection Générale des Affaires Sociales (Igas) préconise des solutions plus radicales. D'après ce document, si la qualité des soins est globalement satisfaisante en France, «un pays comme le Japon obtient des résultats meilleurs en consacrant près de 25 % de dépenses en moins». Parmi leurs recommandations, ce rapport propose de limiter les volumes de prescription médicale, d'imposer une baisse des prix sur les génériques (ils sont 25 % moins chers en Allemagne) ou encore de réduire de 10 % le nombre des pharmacies d'ici à 2016.

Pour la Cour des comptes, «l'essentiel du chemin reste à faire pour parvenir à l'indispensable équilibre des comptes sociaux». Et si l'institution reconnaît « une amorce d'amélioration en 2011», elle l'attribue avant tout à «une bonne tenue de la masse salariale de l'Assurance Maladie». Les personnels ne partagent sans doute pas cet avis, puisque leurs syndicats appelaient à la grève jeudi.

60 % des salariés bénéficient d’une complémentaire santé collective.

La deuxième édition de l’enquête de l'IRDES "Protection sociale complémentaire d’entreprise" s’inscrit dans un contexte différent de la précédente puisque réalisée après la loi Fillon du 1er janvier 2009 qui conditionne les exonérations de charges sociales et fiscales à la mise en place de contrats obligatoires.

La proportion d’entreprises offrant une complémentaire santé collective à leurs salariés est passée de 40 % en 2003 à 44 % en 2009. Malgré cette légère hausse, la diffusion de la complémentaire santé collective reste cependant inégale. Ce sont toujours les établissements de grande taille (93 % des sociétés de plus de 250 salariés en proposent une, contre 33 % de celles qui emploient moins de 10 salariés), ceux employant surtout des cadres, et le secteur de l’industrie qui la proposent le plus souvent.

En ce qui concerne les salariés, 98 % déclarent avoir une complémentaire santé en 2009 (à titre individuel ou collectif). Ils sont par ailleurs 74 % à déclarer avoir accès à une complémentaire santé par le biais de leur entreprise et 60 % à en bénéficier. Parmi les bénéficiaires, 75 % préfèreraient la conserver plutôt que lui substituer une augmentation de salaire.
Les salariés déclarant n’avoir pas accès à une complémentaire santé collective sont majoritairement :

• des salariés à faibles revenus,
• en contrat à durée déterminée,
• à temps partiel,
• des jeunes.

La transparence des comparateurs d'assurance en question

Le Comité Consultatif du Secteur Financier (CCSF)¹ s’est penché sur le fonctionnement des comparateurs d'assurance sur Internet. Ces derniers sont rapidement devenus quasiment incontournables pour obtenir un tarif d'assurance voiture, en complémentaire santé et même en assurance emprunteur.
L'avis du CCSF a été publié dans un rapport² qui vise « à renforcer la transparence et la qualité des comparateurs d’assurances sur internet ». Voyons plus en détail ce que cet avis nous enseigne.


Cet avis est intéressant car il pose un certain nombre de règles qui pourraient trouver à s’appliquer aux sites qui se livrent à des comparaisons de prix ou de qualité.
Il rappelle que les principaux comparateurs d’assurance sont enregistrés à l’ORIAS en tant que courtiers et que, de ce fait, ils doivent respecter la réglementation applicable à l’intermédiation en assurance. Le CCSF ajoute un certain nombre d’exigences qui devraient faciliter la recherche des internautes. Dans cette optique, les comparateurs devront :

• présenter des comparaisons aussi complètes et claires que possible, et veiller à donner tous les éléments de choix pertinents aux internautes;
• expliquer en détail qui ils sont : leurs services, leur actionnariat, leur statut juridique... ;
• préciser qu’ils sont rémunérés par les entreprises (ou les intermédiaires) dont ils présentent les produits ;
• la procédure de comparaison des offres devra répondre à des critères de transparence et de fiabilité et, notamment les données devront être régulièrement actualisées ;
• les données personnelles des internautes devront être protégées et traitées conformément aux lois en vigueur. Ces données ne pourront pas être exploitées à des fins commerciales sans l’accord exprès de l'internaute.

Il faut bien reconnaitre que pour l'heure, une certaine opacité, voire une opacité certaine, règne au pays des comparateurs. En effet, qui est aujourd'hui capable de dire quel est l'impact de la présence de tel produit d'assurance sur un comparateur dans la tarification annoncée par ce même comparateur ?
Toutes ces règles, qui peuvent paraître de saine pratique et de bon sens, ont été acceptées par les responsables des principaux comparateurs et saluées par les associations de consommateurs.
La question est de savoir si les recommandations du CCSF doivent, ou seulement peuvent, être limitées aux assurances de dommages et si elles n’ont pas vocation à s’appliquer également à l’assurance-vie, à l’épargne, et au crédit… De nouveaux types de comparateurs apparaissent dans le secteur des assurances, et principalement sur la complémentaire santé, qui appelleraient également la vigilance du CCSF.

Et pourquoi pas un vrai statut pour les comparateurs sur internet ?



1 - Le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) a été créé par la loi n° 2003-706 du 1 août 2003 (loi de sécurité financière). Il est chargé d’étudier les questions liées aux relations entre les établissements de crédit, les établissements de paiement, les entreprises d’investissement et les entreprises d’assurance et leurs clientèles. Il doit proposer toutes mesures appropriées dans ce domaine, notamment sous forme d’avis ou de recommandations d’ordre général.

2 - L'intégralité du rapport du CCSF est disponible en cliquant sur ce lien

Coup de pouce supplémentaire pour l'ACS

Dans le cadre du dispositif "Aide Complémentaire santé" (ACS), certaines Caisses Primaires d'Assurance Maladie ont mis en place un dispositif d'accompagnement à destination des familles bénéficiaires. Ce dispositif se traduit par le versement d'une aide supplémentaire qui complète l'allocation nationale.

A titre d'exemple, la CPAM de l'Yonne (89) a décidé de poursuivre en 2013 le versement déjà existant en 2012. En effet, et devant une hausse de 50% des bénéficiaires entre 2011 et 2012 et une progression de la précarité au sein de la population du département, le Conseil de la CPAM 89 a décidé de faire bénéficier de cette aide à un plus grand nombre d'assurés en 2013.

Cette aide, d'un montant de 60 €, sera versée à toute personne qui souscrira ou renouvellera sa souscription au dispositif. Ce montant est plafonné à 240 € pour un couple avec 2 enfants et à 180 € pour une personne seule avec deux enfants.

Comme en 2012, le versement de l'aide est effectué directement à l'organisme complémentaire qui appliquera la déduction correspondante sur les contrats des adhérents concernés.

Pour les personnes résidentes dans le département de l'Yonne, contactez directement votre interlocuteur à:
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Yonne
1-3, rue du Moulin
89024 Auxerre Cedex

Quelque soit votre département de résidence, n'hésitez pas à solliciter votre CPAM locale afin de vous faire accompagner sur l'ACS et pour connaitre les différentes aides possibles.

Optique : comment y voir clair pour être remboursé ?

Depuis le 15 avril 2007 et sous certaines conditions, un opticien peut vous délivrer une nouvelle paire de lunettes. Quelles sont ces conditions et qu’en est-il du remboursement des lunettes et des lentilles ? Carnet de santé vous aide à y voir plus clair.

Renouvellement des lunettes

Voyons précisément les cas dans lesquels vous pouvez obtenir le renouvellement de vos lunettes par la Sécurité Sociale.

• Lorsque vous avez cassé ou perdu vos lunettes, votre opticien est désormais habilité à les renouveler si votre prescription date de moins de trois ans.
• Lorsque votre correction est devenue insuffisante, vous pouvez vous rendre directement chez votre opticien, qui vous délivrera de nouveaux verres adaptés à votre vue, à condition que vous lui présentiez une prescription d’un ophtalmologue datant de moins trois ans.Si votre ophtalmologue n’a pas mentionné par écrit, sur l’ordonnance, son désaccord, votre opticien pourra modifier le degré de correction des verres. Mais il devra informer votre médecin de l’évolution de votre correction. Il est également tenu de vous recevoir dans l’enceinte de son magasin (ou dans un local attenant), et « dans de bonnes conditions d’isolement phonique et visuel ».
• Si votre opticien met en évidence une presbytie jusqu’alors méconnue, il ne pourra corriger votre vision : vous devrez consulter votre ophtalmologue pour qu’il vous délivre une prescription établissant votre presbytie.

Dans tous les cas, vos lunettes sont remboursées suivant le barème de la Sécurité Sociale. Cependant, cette mesure ne s’applique pas aux patients de moins de 16 ans, et ne concerne pas le renouvellement des lentilles. Il faut, dans ce cas, consulter un praticien.

Remboursement des lunettes

Le remboursement des lunettes dépend de plusieurs critères, comme le type de correction nécessaire ou l’âge du patient.
Pour les assurés de moins de 18 ans
Pour les enfants de moins de 6 ans, plusieurs paires par an peuvent être remboursées si la correction évolue.
Entre 6 et 18 ans, le remboursement est limité à une paire de lunettes par an. Dans ce cas, l'Assurance Maladie rembourse la monture à 65 % sur la base d’un tarif fixé à 30,49 €, soit 19,80 €. Les verres sont eux remboursés à hauteur de 65 % sur la base de tarifs qui varient selon le degré de correction (de 12,04 à 66,62 €).
Pour les assurés de plus de 18 ans
Une ou plusieurs paires de lunettes par an vous sont remboursées si votre affection évolue, avec un taux, pour la monture, de 65 % sur la base d’un tarif forfaitaire de 2,84 €, soit 1,85 €. Les verres sont remboursés à 65 % sur la base de tarifs qui varient selon le degré de correction (de 2,29 à 24,54 €).

Remboursement des lentilles

La prise en charge des lentilles par l’Assurance Maladie se fait pour certaines affections seulement. Elle rembourse à 65 %, sur la base d’un forfait annuel de date à date et par œil, fixé à 39,48 €, soit 25,70 € de remboursement, si vous souffrez d'astigmatie irrégulière, de myopie (à partir de 8 dioptries), de strabisme accommodatif, d'aphakie, d'anisométropie à 3 dioptries ou de kératocône.

L'accord sur les dépassement d'honoraires est-il déjà caduc ?

Comme déjà évoqué sur mon blog, l'accord sur les dépassement des honoraires des médecins signé le 23 octobre dernier, n'en finit pas de faire parler de lui. Déjà contesté par les syndicats signataires, beaucoup doutent maintenant de sa portée concrète sur les tarifs des médecins.

Cet accord va enfin pouvoir être appliqué, mais il n'a jamais suscité autant d'opposition. En effet, depuis sa signature, deux des trois syndicats de médecins ayant paraphé le texte ont fait volte face. Principalement la CSMF, le plus important des trois, qui affirme être entrée en résistance depuis que l'Assurance Maladie a modifié le texte qu'elle a validé en "machine à sanctions" lors de la définition de ses modalités d'application.

La raison principale de cette discorde est le taux de 150 % qui est censé définir ce qu'est un dépassement abusif par rapport aux tarifs de la Sécurité Sociale. Les signataires estimaient que ce plafond ne devait être qu'une "base", et encore, pondérée par certains critères (lieu du cabinet, réputation du médecin…). Finalement, les 5 % de médecins pratiquant les dépassements les plus élevés de leur département pourront être inquiétés par les autorités. On est donc assez loin des promesses électorales.

Si l'interprétation de l'accord par l'Assurance Maladie semble beaucoup trop sévère au goût des médecins, elle n'est absolument pas suffisante pour les patients. Le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) dénonce ainsi "un véritable permis d'abuser" octroyé aux médecins. La puissante association souligne notamment que le fameux taux de 150 % ne sera qu'une moyenne calculée "sur une période indéterminée". En clair, les médecins continueront à pratiquer de forts taux de dépassements sur la partie la plus aisée de leur clientèle, tout en en exonérant une autre.

L'affaire se complique encore plus si l'on intègre au débat l'avis plus que réservé de certains observateurs du secteur. «On peut d'une part douter qu'il y ait beaucoup de sanctions et d'autre part que, si sanctions il y a, elles entraînent une baisse du niveau global des dépassements», commente ainsi Didier Tabuteau, titulaire de la chaire santé à Sciences Po Paris. «Tout dépendra de l'application qui en sera faite par l'Assurance Maladie", appuie Brigitte Dormont, économiste de la santé à l'université Paris-Dauphine.

Ceci dit, le texte initial n'est très répressif vis-à-vis des praticiens. Au contraire, il entérine comme normaux les dépassements d'honoraires jusqu'à 100 % des tarifs de la Sécurité Sociale. En effet, c'est ce que prévoit la deuxième partie de l'accord qui porte sur le contrat d'accès aux soins qui sera proposé à partir des prochaines semaines aux praticiens dont les prix sont inférieurs ou égaux à 100 % du tarif de la Sécurité Sociale. En échange d'allégements de charges, le praticien devra modérer ses tarifs, mais il pourra rompre ce contrat au bout d'un an s'il n'en est plus satisfait.

Quant aux complémentaires santé, elles non plus ne croient pas que l'accord fasse de miracles. Elles le qualifient désormais de «pari». Il faudra en fait patienter jusqu'en juillet prochain pour savoir si les médecins adhéreront à ce contrat d'accès aux soins. Et il faudra sans doute attendre encore plus longtemps, six mois voire un an, pour voir les premières sanctions contre les médecins qui abusent.

L'entente préalable, c'est quoi ?

Pour avoir accès à certains remboursements de santé, il faut parfois obtenir un accord préalable de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
Comment obtenir cet accord et quels sont les actes concernés ?

Comme son nom l'indique, il faut obtenir cet accord de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie avant de commencer les soins envisagés. Si vous n'avez pas obtenu cet accord préalable, vous ne pourrez pas être remboursé, ni par la Sécurité Sociale, ni par votre complémentaire santé.
Concrètement, c'est votre médecin traitant ou le professionnel de santé concerné qui vous informe de la nécessité d'effectuer cette demande. Il remplit alors un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet.

Vous devez alors le complétez puis l'envoyer (en y joignant la prescription médicale) au service médical de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie, à l'attention du médecin ou du dentiste-conseil.

Votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours pour vous répondre. A ce moment, plusieurs cas de figure peuvent se présenter:

• votre caisse accepte votre demande de prise en charge,
• elle vous notifie son refus par courrier. Vous pouvez alors contester ce refus selon les voies de recours indiquées dans celui-ci,
• elle ne dit rien pendant plus de 15 jours, ce silence vaut acceptation. Vous pouvez donc considérer que votre accord préalable est obtenu et procéder aux soins envisagés.

Voyons maintenant les soins et les traitements qui nécessitent cette procédure. Vous devez faire une demande d'accord préalable dans les cas suivants:

• les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF),
• les actes de kinésithérapie dans le cadre de huit situations de rééducation soumises à référentiel,
• certains examens et analyses de laboratoire,
• certains appareillages médicaux,
• les transports sur de longue distance (plus de 150 kms), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière.

En cas de soins d'urgence, le médecin ou le praticien effectuera les soins nécessaires sans attendre. Néanmoins, il doit établir la demande d'accord préalable en y indiquant la mention «Acte d'urgence».

Ce n'est pas parce que vous avez obtenu un accord préalable de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie que vos soins seront remboursés à 100%. En effet, lorsqu'il y a des dépassements d'honoraires conséquents, une partie des soins risquent de rester à votre charge. Dès lors, même avec un accord préalable de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie, les remboursements se font selon les garanties comprises de votre complémentaire santé.

Un système de soins inégalitaire

le Haut Conseil du financement de la protection sociale remettra les résultats de ses travaux au printemps prochain. Cela devrait déboucher sur la réforme d’un système constamment déficitaire, mais surtout de plus en plus inégalitaire, comme en témoigne le rapport annuel remis fin décembre 2012 par le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM)¹.
Dépassements d’honoraires, déserts médicaux, renoncements aux soins... Au delà des promesses électorales, le sujet est brûlant et la situation très tendue en termes d’accès aux soins. Or, comme le souligne le rapport, « la réduction des inégalités sociales de santé est un enjeu des politiques publiques, mais aussi un enjeu pour l’Assurance Maladie ».

Un cadre a une meilleure espérance de vie qu’un ouvrier
Certains chiffres sont sans appel. L’espérance de vie d'un cadre de 35 ans dépasse de plus de six ans l’espérance de vie d'un ouvrier du même âge. L’écart entre les deux catégories s’accroît même de huit ans lorsque l’on considère l’espérance de vie « sans incapacité ».

Plus d’un tiers des personnes sans complémentaire santé renoncent à se soigner
Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie note également que le taux de renoncement aux soins pour raisons financières des ouvriers est 1,5 fois plus élevé que celui des cadres, et que celui des personnes sans complémentaire santé l’est plus encore. Les personnes qui ne bénéficient pas d’une complémentaire santé sont, d’ailleurs, deux fois plus tentées de renoncer aux soins que ceux qui en sont titulaires. Ainsi, 14% des adhérents d’une complémentaire santé auraient renoncé à des soins pour raisons financières. Ce taux grimpe à 19,7% chez les bénéficiaires de la CMU-C et à plys de 32% pour les personnes sans aucune couverture complémentaire.

Pour ce qui est de la prévention, les inégalités sociales sont flagrantes également. Les cadres et les professions intermédiaires ont, par rapport aux autres catégories sociales, une probabilité de 10% supérieure de bénéficier d’un dépistage du cancer colo-rectal. Par contre, les ouvrières ont une probabilité 2 fois plus importante que celle des cadres de ne pas effectuer un frottis.

Evoquant une étude portant sur les inégalités sociales de santé dans 22 pays européens, le Haut Conseil montre que l’incidence des différences sociales sur la mortalité est plus importante en France que dans la plupart des pays d’Europe de l’Ouest. L'héxagone se caractérise ainsi par un indice relatif d’inégalité² parmi les plus élevés. Et si les Français consultent plus les médecins que leurs voisins européens, nous sommes aussi le pays où l’accès aux soins, chez les généralistes comme chez les spécialistes, dépend le plus des revenus.


1: Rapport téléchargeable ici
2: L’indice relatif d’inégalité croise les « indices d’inégalités sociales » et des « indices d’inégalité d’état de santé », afin de définir une « inégalité sociale de santé ».

Les fonctionnaires montent au créneau

L’accord du 11 janvier dernier, qui prévoit l’extension de la complémentaire santé aux salariés non couverts par un contrat collectif dès 2016, n'a pas manqué de faire réagir les mutuelles de la fonction publique, qui revendiquent elles aussi un dispositif adapté. Il fallait s'y attendre !

La Mutualité de la Fonction Publique (21 mutuelles et unions des trois fonctions publiques), estime que si le dispositif signé par les partenaires sociaux marque « une étape positive pour nombre de salariés du secteur privé, il aggrave, dans le même temps, les inégalités sociales entre les différentes catégories de la population ». En effet, comme je l'avais écrit sur ce blog, l'accord du 11 janvier dernier ne prévoit rien pour les fonctionnaires mais surtout rien pour les populations les plus fragiles : les étudiants, les chômeurs et les retraités.

Alors qu'une partie des salariés du privé et les travailleurs indépendants bénéficient de dispositifs d’aides (financement patronal, exonérations fiscales et sociales), il faut reconnaitre que les agents de l’État ne profitent d’aucun dispositif équivalent. Depuis novembre 2011, les fonctionnaires territoriaux peuvent bénéficier d'une participation employeur pour les aider à financer leurs protection sociale (prévoyance et/ou santé). Seulement, cette participation est laissée à la discrétion de chaque employeur territorial, ce qui creuse également l'écart entre fonctionnaires eux-mêmes. Cette participation de l’employeur, lorsqu’elle existe, n’atteint en moyenne que 3% de leur cotisation santé, soit quelques euros par mois.

Alors, quelle solution ?

Compte tenu des situations très disparates, la seule solution consisterait à mettre en place une déductibilité fiscale et/ou d’un fonds de mutualisation regroupant l’ensemble des aides publiques. C'est encore ce qui permettrait de réduire "un peu" cet écart de traitement qui va à l'encontre de notre "Liberté, Égalité, Fraternité".

Relèvement de 7% du plafond de la CMU

Le 21 janvier dernier, le Premier ministre a présenté un plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale. Parmi les mesures annoncées, notons le relèvement de 7% du plafond de la CMU et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

A compter du 1er septembre 2013, le plafond de revenus ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sera augmenté de 7% "en plus de l’inflation". A titre d’illustration, ce plafond est actuellement de 661 € par mois pour une personne seule. Il passera ainsi à 707 €.

Dans le même mouvement, le plafond de revenus permettant de bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) sera également relevé de 7%. Actuellement, ce dernier est fixé à 35% au-dessus du plafond des revenus ouvrant droit à la CMU-C. Pour rappel, ce taux était de 20% à la création de l’ACS en 2004, avant de passer à 26% en 2011 et à 35% en 2012. Ce serait environ 750.000 personnes supplémentaires qui seront couvertes par l’un ou l’autre de ces dispositifs CMU-C ou ACS (à taux de recours inchangés). Le coût de cette mesure avoisinerait les 260 millions d'euros pour 500.000 nouveaux bénéficiaires de la CMU-C.

Le chef du gouvernement a également annoncé la révision du panier de soins de la CMU complémentaire. Ainsi, "le panier optique sera revalorisé pour la prise en charge des verres amincis". En matière d’audioprothèse, le plan prévoit la prise en charge d’un équipement stéréophonique complet tous les deux ans. Concernant le dentaire, "la revalorisation du panier de soins dentaires est en cours d’étude, sa finalisation permettra de prendre un arrêté de revalorisation à la fin du premier trimestre 2013", ajoute Matignon.

Par ailleurs, et suite à l’engagement présidentiel au congrès de la Mutualité à Nice en octobre dernier, Matignon annonce qu'une grande concertation sera lancée au début de cette année avec les acteurs de la complémentaire santé "pour que tous les Français puissent acquérir une couverture complémentaire de qualité. Il s’agira de parvenir à un accord avant la fin du mois de juin pour que [les complémentaires] proposent des contrats de qualité pour les populations concernées et que les éventuelles dispositions nécessaires soient intégrées dans le PLFSS 2014."

79% des Français font confiance à...

Selon une étude réalisée par OpinionWay, 79% des Français font confiance à un assureur mutualiste plutôt qu’à un assureur (16%) ou une banque. « C’est la prime à un acteur historique, mais aussi une confiance apportée aux valeurs », commente Bruno Jeanbart, directeur d’études chez Opinion Way.

Cette étude nous montre également que les Français sont de plus en plus confrontés à des arbitrages entre dépenses de santé et dépenses de la vie quotidienne. Aussi, il est intéressant de constater que :

• 18% d’entre eux sont prêts à renoncer aux soins pour partir en vacances,
• 15% sont prêts à renoncer aux soins plutôt que de rogner sur leur budget loisirs,
• 1 Français sur 10 préfère renoncer aux soins plutôt qu’à son shopping et aux soldes !

Sur des postes plus lourds financièrement, les arbitrages en défaveur des soins prennent encore plus d’importance :

• 40% déclarent préférer renoncer aux soins plutôt qu’aux activités extrascolaires des enfants,
• 35% préfèrent renoncer aux soins plutôt qu’à des dépenses liées à leur alimentation.

Afin de limiter les dépenses de santé, près de 9 Français sur 10 se disent prêts à faire plus attention à leur mode de vie (arrêt du tabac, sport, hygiène, etc.) pour éviter de recourir aux soins. Mais cette responsabilisation a ses limites. Ainsi, 1 Français sur 4 serait prêt à recourir au tourisme médical pour se soigner moins cher et plus d’1 sur 3 à acheter moins cher sur Internet des médicaments, des lunettes ou lentilles de contact.

En matière de complémentaire santé, les Français encouragent un accompagnement personnalisé et une solidarité accrue envers les personnes fragiles : 66% accepteraient de payer un peu plus cher leur complémentaire si elle intégrerait un « coup dur » comme une période de chômage et 53% pour que les personnes fragilisées bénéficient de tarifs adaptés.

Source : www.opinion-way.com

Libérez nos données de santé !

Le Collectif Interassociatif sur la santé (CISS) a lancé hier une pétition^* intitulée « Libérez nos données de santé ! ».

En effet, ce collectif estime que depuis plusieurs décennies maintenant des informations de santé sont collectées dans de nombreuses bases de données informatisées. Au premier rang desquelles figure le système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM).

« Nous avons besoin de ces données, non pas des données individuelles nominatives légitimement protégées par la loi, sous le contrôle de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Mais des données collectives anonymes qui constituent un bien commun, de connaissance et de savoirs potentiels, dont nous sommes privés alors que ces données ont été collectées par des services financés par nos impôts et nos cotisations. Nos données nous appartiennent ! ».

A quoi pourrait servir ces données ? Principalement à repérer des problèmes de santé publique qui pourraient éviter des scandales sanitaires. 

« Qui peut croire que la dérive des prescriptions du Mediator ou des pilules de 3ème et 4ème génération n’était pas lisible pour qui pouvait et voulait le détecter ? On aurait du nous laisser voir et faire savoir » s’indignent les membres du CISS.

Pour ces associations, l’accès aux données de santé de la Sécurité Sociale autoriserait plus de transparence dans les décisions de santé publique et permettrait de produire des contre-expertise fondées sur une approche citoyenne des faits.



* la pétition Initiative Transparence Santé est en ligne sur www.opendatasante.com/petition.

600 millions d'euros pour la Sécurité Sociale

D’après « les Echos », le manque à gagner pour la Sécurité Sociale devrait représenter 600 millions d’euros en 2012.
Cela s’explique principalement par la hausse du chômage. Les cotisations sociales, qui représentent les deux tiers des recettes de la Sécurité Sociale, sont, en effet, basées sur l’emploi et sur les salaires. Les recettes fondent dès que le premier disparaît et que les seconds stagnent.

En 2013, la situation pourrait être pire, avec une moins value qui pourrait atteindre 1,2 milliards d’euros.

Etude sur les dépenses de santé en 2012

Si la santé est notre bien le plus précieux, c'est aussi pour beaucoup un investissement non négligeable. Selon l'étude Sofinscope de janvier 2013, les Français évaluent à 568 € leur budget santé annuel moyen restant à leur charge ¹.
Ce budget a peu évolué en un an car il s'élevait à 570 €, en 2012. Pourtant, 63% des Français ont l'impression que cette somme a augmenté au cours de ces deux dernières années.

"Une fracture se creuse".
Comment expliquer ce paradoxe ? Toutes les catégories sociales ne sont pas logées à la même enseigne. En effet, la fracture se creuse entre ceux qui ont les moyens (majoritairement des seniors) dont les dépenses de santé augmentent, et ceux qui ont un budget plus contenu et qui se sacrifient plus au quotidien. A titre d'exemple, les foyers qui gagnent entre 1 000 et 2 000 euros par mois, ont réduit leurs dépenses de 125 € en un an.

Pour en arriver là, la moitié des Français (53%) n'hésitent pas à différer des soins ou à y renoncer (contre 60% en 2012). En fait, plus que de renonciation aux soins, on peut véritablement parler de rationalisation des soins car toutes les dépenses ne peuvent pas être repoussées indéfiniment. Mais les Français s'adaptent, comparent les prix, consultent des médecins conventionnés, achètent des lunettes moins cher, se tournent vers des centres de soins. Si le système D est privilégié majoritairement, ils ne sont cependant que 3% à partir se faire soigner à l'étranger.



1 On entend par budget santé restant à votre charge, la somme que vous versez pour votre mutuelle, le coût des consultations non couvert par l’assurance maladie ou votre mutuelle, les médicaments non remboursés ainsi que les produits de santé que vous achetez en pharmacie (aspirines, paracétamol, etc.)ou en dehors des pharmacies (pansements, désinfectant, thermomètres, etc).

Recul des dépenses de santé en 2012

Les derniers chiffres de l’Assurance Maladie feront probablement date. En 2012, les dépenses de santé prises en charge par la Sécurité Sociale ont évolué à un rythme très faible.
Sur les onze premiers mois de 2012, les remboursements de soins dispensés en ville ont progressé d’à peine 0,5% par rapport à la même période, en 2011.

Cette "baisse" s’explique d’abord par le recul des remboursements des médicaments. Un recul dû à une chute des ventes en pharmacie de 1,5%, suite à la baisse de prix décidée par le gouvernement Fillon, et au succès des génériques, vendus 60% moins cher que les médicaments de marque. Il y a sans doute aussi un effet "Médiator" pour expliquer une partie de ce recul de la consommation médicamenteuse.

Elle s’explique ensuite par la baisse de 1,6% du nombre d'indemnités journalières versées aux salariés en arrêt maladie. En effet, depuis 2011, le mode de calcul des indemnités est moins favorable aux patients. Des contrôles plus fréquents pour éviter les fraudes ont été mis en place. Mais il faut également tenir compte de la hausse du chômage, qui limite mécaniquement le nombre de salariés en arrêt maladie.

Cependant, ces bons chiffres restent à manier avec prudence. Ils reposent en effet sur les soins remboursés qui s’étalent dans le temps, et non sur ceux réglés l’année précédente. En prenant en compte ces derniers, la hausse des dépenses est en réalité de 1%. Ce qui reste tout de même un très bon chiffre.

Espérons que cela se traduise par une baisse des tarifs des complémentaire santé, ce ne serait qu'un juste retour des choses.

Une complémentaire pour tous en 2016

Syndicats et patronat sont parvenus le 11 janvier dernier à un projet d’accord sur la sécurisation des emplois, qui prévoit que toutes les entreprises devront proposer une complémentaire santé à leurs salariés d’ici à trois ans.
En 5 questions, voyons le contenu de cette mesure que l'on nous présente comme une avancée sociale.

Combien de personnes seront concernées ?
Cet accord devrait impacter entre 3.5 millions et 4 millions d'employés qui ne bénéficient pas encore d'une complémentaire santé. Cette couverture sera prise en charge à 50/50 par les entreprises et le salarié. Il protégera l’employé mais pas sa famille, sauf négociations plus favorables.

A quelle date ?
La mise en place de ces contrats devra être finalisée au plus tard le 1er janvier 2016 et les négociations avec les prestataires se feront au niveau des branches professionnelles.

Quelles garanties santé proposées ?
En cas d’accord de branche ou d’entreprise, il reviendra aux partenaires sociaux de fixer les garanties prises en charge et les modes de financement des cotisations. En l’absence d’accords de branches, ce sont les entreprises qui devront négocier pour proposer à leurs salariés un panier de soins qui couvrira, à minima, 100 % de la base de remboursement Sécurité Sociale pour les consultations, les examens et les médicaments, le forfait journalier hospitalier, 125 % de la base de remboursement des prothèses dentaires et un forfait optique de 100 € / an.

Portabilité des garanties ou pas?
Les salariés qui quitteront leur entreprise (retraite, chômage) pourront conserver le bénéfice de leur contrat pendant un an au lieu de neuf mois jusqu’alors. Les partenaires sociaux veulent généraliser la mutualisation du financement de la portabilité, au niveau de la branche et des entreprises, et laissent à ces dernières un délai d’un an pour mettre en place un tel dispositif concernant la santé et une période de deux ans en matière de prévoyance.

Les exonérations sociales des contrats collectifs sont-elles préservées ?
Le projet d’accord stipulait initialement que la généralisation de la couverture santé était conditionnée au maintien des exonérations de charges accordées aux contrats collectifs. Cette disposition est peut-être à mettre en lien avec le fait que le gouvernement envisagerait « d’exclure les cadres de l’assiette ». Mais finalement, les partenaires sociaux ont adopté une formulation moins « agressive » en demandant au gouvernement d’être préalablement consultés en cas d’évolution des conditions d’exonérations.

Décryptage et analyse
Si ce dispositif représente un progrès en terme d’accès aux soins pour de nombreux français, il risque d’accroître encore les inégalités entre ceux qui ont un pied dans l’emploi et les autres (chômeurs, étudiants, retraités...).

Depuis leur mise en place, les contrats collectifs de protection complémentaire de santé, qui auraient dû représenter un vrai progrès social en matière d’accès aux soins, ont entrainé un effet pervers : celui de permettre à une partie des français, ceux qui avaient un emploi -et donc les mieux protégés économiquement et socialement- de bénéficier d’une couverture de bon niveau, tandis que l’autre partie de la population, particulièrement fragilisée ne pouvait plus accéder à une mutuelle, alors même que les mesures de déremboursements par la Sécurité Sociale et les dépassements d’honoraires ne cessaient d’augmenter. L’aboutissement de cette logique est un système à deux vitesses dans lequel la protection sociale est liée au contrat de travail et laisse sur le coté des millions de personnes exclues des 4,3 milliards d’euros d’aides publiques à la complémentaire réservées aux contrats collectifs et aux professions libérales.

Pour le moins, c’est la Sécurité Sociale qui doit garantir la solidarité et l’universalité du système et l’amélioration réelle de la couverture des salariés et de l’ensemble des Français ne peut s’envisager qu’en renforçant le régime obligatoire de Sécurité Sociale. Dans cette perspective, la réforme du financement de l’Assurance Maladie annoncée par le gouvernement pour cette année en constitue une étape majeure.

En conclusion, on peut craindre que la généralisation de la complémentaire santé chez les salariés se révèle « une avancée illusoire pour l’accès aux soins ». En effet, ce projet d’accord conclu par les partenaires sociaux « pourra servir de prétexte à entériner le retrait de l’Assurance Maladie », propose une couverture « notoirement insuffisante » et conduit à une discrimination envers une partie de la population : quid des étudiants, des retraités, des professions indépendantes, des personnes sans emploi… qui resteront confrontés aux difficultés d’accès aux contrats individuels de complémentaire santé ? .
C'est donc un système à deux vitesses qui se prépare, alors qu'il aurait fallut de la cohérence sociale et rendre les contrats individuels plus accessibles au plus grand nombre.

Les dossiers de Carnet de santé

Articles se référant à un sujet précis autour de la complémentaire santé, les dossiers de Carnet de santé se veulent être avant tout, un éclairage objectif pour vous donner des clefs afin d'aborder au mieux ces thématiques.

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Bonne lecture !

L'accord sur les dépassement d'honoraires

Le 23 octobre dernier, les syndicats de médecins et l'Assurance Maladie sont parvenus à signer un accord pour encadrer les dépassements d'honoraires.

Les syndicats de médecins, les représentants de la Sécurité Sociale et Marisol Touraine, la ministre de la santé, ont salué un texte qualifié d''historique: "l'accès aux soins de tous les Français sera amélioré. Près de 5 millions de Français supplémentaires auront la garantie d'être soignés au tarif de la Sécurité Sociale", a affirmé la ministre. Mais est ce que les patients peuvent en dire autant ?

Les ambitions du gouvernement sur ce dossier étaient pourtant très fortes. Durant la campagne électorale, François Hollande avait pourtant clairement annoncé qu'il "encadrerait ces dépassements par spécialité et par région", et qu'il entendait limiter dans certaines zones l'installation des médecins autorisés à facturer ces compléments.

Le moins que l'on puisse dire est que le compte n'y est pas. Sur la limitation du nombre de médecins autorisés à pratiquer ces dépassements, c'est tout le contraire qui a été décidé. En effet, une partie des médecins actuellement en secteur 1, donc interdits de dépassements, pourront désormais passer en secteur 2, et donc facturer des dépassements d'honoraires... Il s'agissait là d'une ancienne revendication du corps médical qui vient d'être satisfaite au détriment des patients.

Les patients un peu mieux remboursés par la Sécurité Sociale.

Sur la définition des tarifs abusifs et des sanctions, ensuite. Un seuil de 150% des tarifs opposables figure dans le texte (soit 70 € pour une consultation). Déjà élevé en soi, ce seuil n'est qu'un critère parmi d'autres. Pour évaluer le caractère abusif d'un dépassement, il faudra aussi tenir compte du "dépassement moyen annuel par patient", du "taux de dépassement", du "taux de croissance annuel" du taux de dépassement, de la fréquence des actes avec dépassements ou encore des niveaux d'expertise et de compétence du praticien... Un charabia qui permettra surtout de limiter le nombre de dépassements abusifs. Pire, la commission chargée de décider des sanctions comptera des membres de la Sécurité Sociale, mais également des représentants des médecins. Pas certain qu'ils soient très motivés à se montrer sévères envers leurs confrères.

D'accord, un nouveau "contrat d'accès aux soins" va être mis en place. Les médecins signataires s'engageront à ne plus augmenter leurs tarifs. Les patients, eux, seront un peu mieux remboursés par la Sécurité Sociale: 18,60 € pour des consultations de spécialistes contre 15,10 € actuellement. Il n'est pas certain, en revanche, que les complémentaires santé prennent mieux en charge les dépassements d'honoraires, contrairement à ce que de précédents projets prévoyaient: le texte demeure très léger sur ce point.

Un accord qui fige la situation.

Grosso modo, l'accord revient à figer la situation actuelle. Pour qu'il entre en vigueur, il faudra que 8 300 praticiens (sur les 25 000 éligibles au contrat), adhérent au contrat.
Bien sûr, les syndicats médicaux ont obtenu de jolies compensations en contrepartie de ce dispositif, avec notamment des revalorisations tarifaires. Par ailleurs, la Sécurité Sociale prendra en charge les cotisations sociales de ceux qui s'engageront. Un très couteux dispositif dont bénéficient déjà les praticiens en secteur 1 (obligés de respecter les tarifs de la Sécurité Sociale) et que la Cour des comptes voudrait bien voir supprimé.

Enfin, un sujet important n'est toujours pas réglé: celui des régions où il n'est plus possible de trouver de médecins en secteur 1. Ces situations sont loin d'être marginales pour certaines spécialités, dont la chirurgie. L'Assurance Maladie dispose pourtant de chiffres très précis sur cette question. En fait, ce point - essentiel pour les patients des zones concernées - est renvoyé à de nouvelles études, puis à des négociations futures...