L'entente préalable, c'est quoi ?

Pour avoir accès à certains remboursements de santé, il faut parfois obtenir un accord préalable de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
Comment obtenir cet accord et quels sont les actes concernés ?

Comme son nom l'indique, il faut obtenir cet accord de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie avant de commencer les soins envisagés. Si vous n'avez pas obtenu cet accord préalable, vous ne pourrez pas être remboursé, ni par la Sécurité Sociale, ni par votre complémentaire santé.
Concrètement, c'est votre médecin traitant ou le professionnel de santé concerné qui vous informe de la nécessité d'effectuer cette demande. Il remplit alors un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet.

Vous devez alors le complétez puis l'envoyer (en y joignant la prescription médicale) au service médical de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie, à l'attention du médecin ou du dentiste-conseil.

Votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours pour vous répondre. A ce moment, plusieurs cas de figure peuvent se présenter:

• votre caisse accepte votre demande de prise en charge,
• elle vous notifie son refus par courrier. Vous pouvez alors contester ce refus selon les voies de recours indiquées dans celui-ci,
• elle ne dit rien pendant plus de 15 jours, ce silence vaut acceptation. Vous pouvez donc considérer que votre accord préalable est obtenu et procéder aux soins envisagés.

Voyons maintenant les soins et les traitements qui nécessitent cette procédure. Vous devez faire une demande d'accord préalable dans les cas suivants:

• les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF),
• les actes de kinésithérapie dans le cadre de huit situations de rééducation soumises à référentiel,
• certains examens et analyses de laboratoire,
• certains appareillages médicaux,
• les transports sur de longue distance (plus de 150 kms), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière.

En cas de soins d'urgence, le médecin ou le praticien effectuera les soins nécessaires sans attendre. Néanmoins, il doit établir la demande d'accord préalable en y indiquant la mention «Acte d'urgence».

Ce n'est pas parce que vous avez obtenu un accord préalable de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie que vos soins seront remboursés à 100%. En effet, lorsqu'il y a des dépassements d'honoraires conséquents, une partie des soins risquent de rester à votre charge. Dès lors, même avec un accord préalable de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie, les remboursements se font selon les garanties comprises de votre complémentaire santé.