Le parcours de soins coordonnés

La loi Douste-Blazy du 13 août 2004 oblige les assurés sociaux de plus de 16 ans à choisir et à déclarer un médecin traitant. Celui-ci doit être un référent pour le patient. C’est lui qui organise son parcours de soins.

Depuis le 1er juillet 2005, si l’assuré n’a pas communiqué le nom de son médecin traitant à sa Caisse Primaire d'Assurance Maladie, il est moins bien remboursé.

Les patients ne respectant pas le parcours de soins bénéficient d'un remboursement de 50% au lieu de 70%.
A partir du 1er Février 2009, la part prise en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie baisse de 50% à 30%.

Exemple
Depuis quelques jours, Thomas a très mal à la gorge et il pense avoir contracté une angine. Il décide de prendre rendez-vous chez son généraliste (médecin traitant en secteur 1).

Voyons en détail les remboursements dont bénéficie Thomas en fonction du secteur de son médecin.

	Médecin traitant secteur 1	Médecin traitant secteur 2
Coût de la consultation	23 €	30 €
Remboursement RO 70% de 23 € (BRSS)*	6.10 €	16.10 €
Participation forfaitaire (non remboursée)	1 €	1 €
Montant remboursé par la CPAM	15.10 €	15.10 €
Montant remboursé par la complémentaire santé 30% de 23 € (BRSS)**	6.90 €	6.90 €
* Base de remboursement de la Sécurité Sociale en métropole ** selon les garanties choisies

Attention dans les DOM, les bases de remboursement sont différentes, cependant le principe reste le même sauf que le BRSS est plus important. A titre d'exemple, dans le cas présenté ci-dessus, le ticket modérateur est égal à :

• en secteur 1 : 6.90 €
• en secteur 2 : 13.90 €

La participation forfaitaire n’est pas intégrée au ticket modérateur.
La complémentaire santé de Thomas ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 € si Thomas a souscrit un contrat responsable.
Les médecins non conventionnés sont remboursés sur la base d’un tarif de responsabilité. Ce tarif de responsabilité est très bas parfois inférieur à 1 €.


Thomas se rend ensuite à la pharmacie pour acheter ses médicaments (vignette bleue). Son ordonnance comporte la dénomination commune du produit. Il hésite entre des médicaments génériques et des médicaments de marque.

	Médicament de marque	Médicament générique
Coût de la boite	22.80 €	17.70 €
Remboursement RO 30% SMR modéré (TRF)*	5.31 €	5.31 €
Franchise par boite de médicament	0.50 €	0.50 €
Montant remboursé par la CPAM	4.81 €	4.81 €
Reste à charge	17.99 €	12.89 €
* Tarif Forfaitaire de Responsabilité (base de remboursement des médicaments)

Le remboursement de la Sécurité Sociale s’élève à 30% du Tarif Forfaitaire de Responsabilité qui s’élève à 17.70 €, car c’est une vignette bleue, à SMR modéré.

Thomas paie :

• 22.80 € dans le cas des médicaments de marque et sera remboursé de 4.81 € par la Sécurité sociale
• 17.70 € dans le cas des médicaments génériques et sera remboursé de 4.81 € par la Sécurité sociale.

Bonne nouvelle, le pharmacien accepte le Tiers-Payant !
Sur présentation de la carte de sa complémentaire santé, Thomas bénéficie du tiers payant. Il n’a donc pas à faire l’avance puisque sa mutuelle complète jusqu’à 100% le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. Par contre, la CPAM déduira 0,50 € d’un prochain remboursement en contrepartie de la franchise sur la boîte de médicament, que Thomas n’aura pas réglé au pharmacien et que sa mutuelle ne prend pas en charge.
Il ne paie rien au pharmacien, du fait du tiers payant.

Conclusion
Grâce aux médicaments génériques, Thomas a économisé 5,10 €.
Grâce au tiers-payant, il n’a pas avancé les fonds pour le paiement des médicaments génériques.

Important : votre médecin peut inscrire sur l’ordonnance le nom spécifique d’un médicament avec la mention « non substituable », notamment dans le cas d’allergie à certains excipients comme le lactose. Dans ce cas, le pharmacien vous donnera précisément le médicament demandé.

Ayez le bon réflexe : si l’ordonnance le permet, vous pouvez demander au pharmacien des médicaments génériques, si ce dernier n’y pense pas. Les génériques sont parfois jusqu’à 30% moins chers que les médicaments de marque.
Privilégiez les professionnels en Tiers-payant.


Thomas souffrant régulièrement d’angine, il décide de prendre directement rendez-vous chez un oto-rhino-laryngologiste conventionné secteur 2. Le montant de la consultation de cet otorhinolaryngologiste est de 33 €.

Thomas aurait dû au préalable en parler à son médecin traitant déclaré auprès de la CPAM pour être orienté vers ce spécialiste. Ce spécialiste est alors désigné comme le médecin correspondant. C’est le principe du parcours de soins coordonnés.

Les « accès directs spécifiques » à un spécialiste (par exemple, une consultation sans passage par le médecin traitant) ne sont pris en charge par la Sécurité Sociale à 70% que dans le cas de la consultation d’un :

• Gynécologue : uniquement pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse,
• Ophtalmologue : uniquement pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome,
• Psychiatre ou neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans),
• Stomatologue (sauf actes chirurgicaux lourds) à condition que l’assuré ait déclaré un médecin traitant. Il est aussi possible de prendre un rendez-vous directement chez un dentiste car le dentiste n'est pas un médecin.

Sans désignation de médecin traitant, l’assuré sera toujours considéré hors du parcours de soins coordonnés. Il sera pénalisé à chaque remboursement : les taux de remboursement sont réduits sensiblement !!!

Par contre, il vous est possible de consulter un autre médecin que votre médecin traitant dans les cas suivants :

• votre médecin traitant est en vacances, vous consulter son remplaçant (Feuille de soins = Médecin traitant remplacé),
• en cas d’urgence (Feuille de soins = Urgence),
• si vous êtes loin de chez vous (Feuille de soins = Hors domicile).

	Hors parcours de soin	Parcours de soin
Coût de la consultation	33 €	33 €
Remboursement RO (BRSS : 23 €)	6.90 € (30% BRSS)	16.10 € (70% BRSS)
Participation forfaitaire	1 €	1 €
Montant remboursé par la CPAM	5.90 €	15.10 €
Montant remboursé par la complémentaire santé 30% de 23 € (BRSS)	6.90 €	6.90 €
Reste à charge	20.20 €	11.00 €

En passant hors parcours de soin, Thomas a payé 9.20 € de plus.

La plupart des complémentaires santé ne prennent pas en charge les majorations du ticket modérateur, lorsque vous êtes hors parcours de soins. De plus, la base de remboursement sur les médecins spécialiste en Secteur 2 est moins intéressante que la base de remboursement sur les médecins spécialiste en Secteur 1.