Elargissement de l'accès à la CMU-C au 1er juillet

Jean-Marc Ayrault avait dévoilé en décembre dernier, son plan de lutte contre la pauvreté. Le 1er juillet prochain, l'accès à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sera donc élargi. Le plafond de revenus à ne pas dépasser pour pouvoir bénéficier de cette prise en charge à 100% des frais de santé sera relevé de 8,75% (en réalité de 7%, auxquels s'ajoute la hausse de 1,75 %, afin de suivre le rythme de l'inflation).

Concrètement, une personne seule gagnant moins de 719 € par mois pourra prétendre à la CMU. Pour un couple, le plafond de ressources à ne pas dépasser sera de 1.079 €. Ce relèvement doit permettre à près de 500.000 personnes supplémentaires de bénéficier de la CMU, soit environ 10% de plus qu'actuellement. Il aura aussi pour conséquence de relever le plafond de ressources pour l'ACS (Aide à l'acquisition d'une Complémentaire Santé). Entre 100.000 et 200.000 assurés de plus pourront bénéficier de ce «chèque santé» qui prend en charge une partie du coût d'acquisition d’une complémentaire santé.

Ces mesures coûteront 250 millions d'euros en année pleine. Au total, c’est une dépense annuelle de 2,5 milliards d’euros à l’horizon 2017 que représentera ce plan de lutte contre la pauvreté. Outre la CMU, le gouvernement a annoncé un relèvement de 10% du RSA sur cinq ans. Une première hausse de 2% interviendra d’ailleurs dès le 1er septembre prochain.

Complémentaire pour (presque) tous : qui, quand, comment ?

L'article 1er de la Loi sur la sécurisation de l'emploi prévoit que "Toutes les entreprises devront proposer d’ici au 1er janvier 2016 une complémentaire santé à leurs salariés, dont elles assureront “au minimum la moitié du financement”.
Comme nous en avons déjà parlé ici, c’est seulement une bonne nouvelle pour les salariés, particulièrement des PME-PMI qui ne bénéficient pas toujours de contrats collectifs, contrairement aux grandes entreprises. Cette loi ne règle surtout pas la question des populations les plus fragiles (étudiants, retraités, fonctionnaires et chômeurs). 
Mais sa mise en place nécessitera des précautions juridiques.

A quand remonte le projet ?
En octobre dernier, lors du congrès de la Mutualité de Nice, François Hollande avait proposé de “généraliser à l’horizon de 2017 l’accès à une couverture complémentaire de qualité”. Les partenaires sociaux ont entrepris de faire du monde du travail “la porte d’entrée” de cette généralisation.

Qui sera concerné par cette généralisation ?
Uniquement les salariés. La généralisation ne concerne ni les retraités aux pensions modestes, ni les chômeurs de plus d’un an, ni les précaires, ni les étudiants, soit environ 4 millions de personnes. C'est dommage...
Sur un total de 17 millions de salariés du privé, 52% étaient couverts par un contrat collectif en 2010 (accord de branche ou d’entreprise). Cette disposition va donc changer la couverture de plusieurs millions de salariés qui avaient une couverture individuelle ou pas de couverture du tout (414.000).
Sur un plan strictement économique, les cartes vont être redistribuées. Le transfert des contrats individuels vers les contrats collectifs est évalué à plus de 30 milliards d’euros. Les courtiers d’assurance affirment qu’ils vont perdre 30.000 emplois. Le mouvement de concentration des mutuelles va s’accélérer (5.000 en 2000, 500 en 2012).

Comment la concurrence sera-t-elle assurée ?
Les syndicats et les patrons qui vont discuter des contrats santé au niveau des entreprises ou des branches professionnelles, pourraient être tentés à les confier à des institutions de prévoyance, organismes qu’ils gèrent déjà de façon paritaire. Actuellement, les IP détiennent 41,4% des accords collectifs, très loin devant les mutuelles (38,5%) et les assureurs (20,2%).
De leurs côtés, les mutuelles et les assureurs exigent la liberté de choix et redoutaient “les clauses de désignation” au niveau des branches, qui permettaient aux partenaires sociaux de désigner l’organisme assureur à toutes les entreprises de la branche. Et plus encore, “les clauses de migration” qui peuvent imposer à des entreprises ayant déjà des contrats collectifs de changer d’assureur au profit de celui désigné par la branche. Contre toute attente, le Sénat a retoqué ces "clauses de désignation".

Qu'est ce que cela va couter ?
On avance les chiffres d’un milliard pour les entreprises, de deux milliards pour l’Etat en raison d’un manque à gagner fiscal (les contrats collectifs n’étant pas taxés). La Mutualité française fait remarquer que c'est "autant d’argent qui ne servira pas à financer des complémentaires pour les personnes en dehors du monde du travail".

Réduction du déficit de la Sécu en vue

Les dépenses de l'Assurance Maladie devraient se situer "significativement en-deçà" des prévisions en 2013, et ce, malgré l'épidémie de grippe de ce début d'année, selon l'avis du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie qui a été publié ce mardi 16 avril.

L'Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) est fixé chaque année dans le budget de la Sécurité Sociale et s'établit à 175,4 milliards d'euros pour l'année 2013, soit une progression de 2,7% par rapport à 2012.

"Malgré l'accélération des remboursements de soins de ville constatée sur les deux premiers mois de 2013, qui peut être imputée en grande partie à l'épidémie de grippe, les dépenses d'assurance maladie devraient à nouveau pouvoir être réalisées en 2013 significativement en-deçà de l'objectif", précise dans son avis le comité de la commission des comptes de la Sécurité Sociale.

Les remboursements de soins de ville ont augmenté de 5% en février par rapport au même mois de 2012, en raison notamment de l'épidémie de grippe. En 2012, les dépenses de santé ont déjà été inférieures aux prévisions, ce qui "crée un effet de base favorable pour la réalisation de cet objectif" en 2013. L'Ondam avait été fixé à 171,1 milliards d'euros en 2012 alors que les dépenses réelles devraient s'élever à 170,2 milliards d'euros, soit 900 millions d'euros de moins. Cet écart porte essentiellement sur les soins de ville (-850 millions) dont la progression a ralenti en 2012 (+1,8% après +2,5% en 2011). Les versements aux établissements de santé ont été inférieurs de 70 millions d'euros à l'objectif.

Le déficit du régime général (salariés du privé) de la Sécurité Sociale s'est réduit en 2012, à 13,3 milliards d'euros contre 17,4 milliards d'euros en 2011.Il ne reste qu'à attendre pour que cela se traduise concrètement au niveau des assurés sociaux.

Loi Chatel et complémentaire santé : mode d'emploi.

La résiliation "loi Chatel" étend vos possibilités de résiliation dans le cas où votre assureur ne se plie pas à son obligation d’information. En effet, il doit vous envoyer un courrier (généralement, avec votre avis d'échéance), vous indiquant que vous pouvez résilier à la date anniversaire du contrat, dans les 3 mois à 15 jours précédents le terme dudit contrat.

Vous devrez agir différemment en fonction de 3 cas distincts :

• L'assureur envoie votre avis d'échéance dans les délais impartis
  L'assureur envoie les informations sur la date de résiliation dans les délais impartis par la loi, soit au maximum 3 mois avant la date anniversaire de votre contrat et au minimum 15 jours avant le début de la période de résiliation (1 à 2 mois avant la date anniversaire)Dans ce cas, votre mutuelle a respecté le dispositif imposé par la Loi Chatel : Bien informé sur votre contrat, vous devez également respecter les conditions générales de votre contrat et le préavis initialement prévu pour résilier. Ce préavis est en général de 1 à 2 mois. Attention, si la mention « loi Chatel » n’est pas précisée sur les documents reçus, vous pouvez résilier à tout moment dans les mêmes dispositions que le 3ème cas


• l'assureur envoie les informations moins de 15 jours avant la date de résiliation
  Votre assureur vous fait parvenir votre avis d'échéance et vous informe de la possibilité de résilier votre contrat moins de 15 jours avant l'échéance principale. Dans ce cas, vous disposez d’un délai de 20 jours à compter de l’envoi de l’avis d’échéance pour demander la résiliation.
  Si la mention « loi Chatel » n’est pas précisée sur les documents reçus, vous pouvez résilier à tout moment dans les mêmes dispositions que le 3ème cas.


• L'assureur n'envoie aucune information ou ne précise pas la mention Loi Châtel
  Si aucune information précisant la date de résiliation du contrat d'assurance ne vous est envoyée avant le début du préavis à respecter pour résilier votre complémentaire santé vous pouvez résilier votre contrat à n’importe quel moment en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à l'assureur.
  Si vous avez déjà payé tout ou partie de votre mutuelle ou complémentaire santé pour la nouvelle année, l'assureur a l'obligation de vous rembourser dans un délai de 30 jours suivant la résiliation. Des intérêts pourront également être exigés si le remboursement n'intervient pas dans cette période de temps.

Quels sont les documents à conserver impérativement ?
Afin de pouvoir démontrer que votre assureur ne vous a pas envoyé l’information dans les délais, pensez à conserver son courrier mais aussi et surtout l’enveloppe sur laquelle figure le cachet de la Poste, qui vous servira de preuve. Vous pouvez éventuellement en faire une copie, que vous joindrez à votre lettre de résiliation.

Attention, vos possibilités de résiliation donnent rarement lieu à une lettre indépendante. Elles sont généralement mentionnées en petits caractères sur l’avis d’échéance.

Ces dispositions ne s'appliquent pas les contrats de groupe (par exemple, les complémentaires santé d'entreprise), même si l'adhésion est facultative.

Document en téléchargement : modèle de lettre de résiliation "loi Chatel" au format PDF.

Focus sur la santé des agents territoriaux

Des agents territoriaux qui font l'impasse sur certaines dépenses de santé pourtant nécessaires, la situation est malheureusement devenue fréquente. En effet, seulement 20% des collectivités territoriales aident leurs employés à financer leur complémentaire santé, indique une étude réalisée pour la Mutuelle Nationale Territoriale (MNT).

Interrogés par l'Ifop, 93% des agents territoriaux déclarent bénéficier d'une complémentaire santé. Mais 32% disent qu'ils ont renoncé à des consultations ou à des soins médicaux, au cours des derniers mois, un chiffre quasi-stable depuis 2009. La situation est nettement plus inquiétante chez les agents qui gagnent moins de 1500 € par mois (soit 80% de la population territoriale) : 49% d'entre eux déclarent renoncer à certains soins. C'est ce qui ressort d'un sondage dévoilé lors de la seconde conférence nationale de la protection sociale organisée le 10 avril dernier par la MNT.
L'insuffisance des remboursements de la Sécurité Sociale (42%) et les difficultés pour avancer les frais (42% également) sont les principales raisons mises en avant par les agents. Ils renoncent principalement aux soins dentaires (41%), aux prothèses dentaires (34%) et au changement d'une paire de lunettes ou de lentilles (32%). La consultation d'un médecin spécialiste arrive ensuite avec 31%.
Logiquement, 92% des agents souhaitent que les employeurs territoriaux les aide financièrement à financer leur complémentaire santé. La même proportion d'agents formule une attente similaire pour la garantie "maintien de salaire" (prévoyance). Plus de 40% de ces agents aimeraient que l'aide de leur employeur soit comprise entre 41% et 50% du coût de la complémentaire. Ces chiffres entrent en résonance avec la prise en charge obligatoire dans le cadre de l'ANI du 11 janvier dernier.

Les collectivités qui encouragent leurs agents à souscrire une couverture sociale complémentaire sont cependant encore très minoritaires. Seulement 20% des employeurs locaux interrogés pour la MNT accordent une aide pour l'acquisition d'une mutuelle, tandis que 28% le font pour le maintien de salaire. "La priorité des collectivités est donnée à la prévoyance", conclut la MNT. En notant, toutefois, que les collectivités accordent des aides plus importantes pour la santé (23,50 € en moyenne / mois / agent) que pour la prévoyance (17,50 € / mois / agent).
Depuis le décret du 8 novembre 2011 qui a établi de nouvelles règles en matière de financement de la protection sociale, on observe un frémissement de la participation des employeurs. Instaurée par ce décret, la procédure de labellisation - qui consiste pour la collectivité à aider les contrats des assureurs et des mutuelles ayant obtenu un agrément de la part d'un organisme certificateur – y a sans doute contribué. En effet, la nouvelle procédure est privilégiée par une très grande majorité des employeurs territoriaux.

A long terme, les choses pourraient évoluer. Car, plus de la moitié des collectivités n'ayant pas encore adopté ce nouveau dispositif envisageraient de le faire. Les intentions étant majoritairement axées vers la prévoyance (61 %) que pour la santé (55 %).

Les principales mutuelles territoriales regroupées au sein de l'association Uni-ter croient cependant en la nécessité de légiférer. Elles ont défendu l'idée d'une participation financière "significative et obligatoire" des employeurs locaux. Une aide de 10 € par mois et par agent permettrait ainsi une prise en charge de l'ordre de 50% en moyenne des cotisations "prévoyance" des agents, proche de 100% pour les plus bas salaires (catégories C).

La gestion des mutuelles : réalité et constat

"Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité", "elles ont des frais de gestion démesurés", "elles ont des comptes opaques", ou encore "elles disposent de réserves considérables".
Force est de constater que les frais de gestion des mutuelles font l'objet de nombreuses critiques et de nombreux fantasmes. Tâchons d'y voir plus clair.

Les mutuelles ne devraient pas avoir de frais de gestion
Pour fonctionner, toute entreprise doit consacrer un minimum de ressources à sa gestion. Et si il est vrai que les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, leurs frais de gestion servent à protéger leurs adhérents et non à rémunérer des actionnaires. Ces frais de gestion incluent la gestion du tiers payant, les démarches contractuelles avec les professionnels de santé, l'animation de la vie démocratique, la prévention, l'éducation à la santé et l'action sociale, qui constituent la vocation même des mutuelles.

Les frais de gestion des mutuelles sont démesurés
Les frais de gestion des mutuelles représentent 16% des 20 milliards de cotisations qu'elles perçoivent de leurs adhérents. Pour se faire une idée des proportions, le secteur caritatif affiche des frais de gestion à un niveau comparable à celui des mutuelles : 17% en moyenne (frais de collecte et de fonctionnement). Source : www.capital.fr.

Les frais de gestion de l'Assurance Maladie sont beaucoup moins élevés que ceux des mutuelles
En effet, les frais de gestion de l'Assurance Maladie (4%) sont bien moindres que ceux des mutuelles. Mais cette comparaison n'a pas de sens. Contrairement aux mutuelles, les caisses primaires n’ont pas à leur charge la perception des cotisations, ce sont les Urssaf et l'Etat qui le font. La Sécurité Sociale n'a pas non plus à "aller chercher" ses bénéficiaires puisqu'elle n'a pas de concurrent. Ces 4% ne comprennent pas les services de prévention ou d'action sociale. Autre différence : l'assurance maladie n'est pas, comme les mutuelles, taxée à hauteur de 13,27%, dont 6,2% consacrés à financer la CMU complémentaire. Les mutuelles (tout comme les assureurs) ont l’obligation d’être en équilibre financier et de constituer des réserves pour faire face à leurs engagements envers les adhérents (Solvabilité II). Ce n’est pas vraiment le cas de l'Assurance Maladie et de son fameux "trou de la Sécurité Sociale".

Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité
Les dépenses de marketing et de communication (appelées "frais d'acquisition") représentent 5% des charges qui pèsent sur les mutuelles. C'est à comparer avec les frais d'acquisition des sociétés d'assurance qui représentent 12% de leurs charges. Source : rapport 2011 de la Drees sur la situation financière des complémentaires santé.

Les services inclus dans les frais de gestion ne servent à rien
Ces services ont des impacts directs et souvent immédiats pour les adhérents. Le tiers payant facilite l'accès aux soins des bénéficiaires en supprimant l'obstacle financier que constitue l'avance des sommes à payer. Mais la liquidation des prestations et la gestion du tiers payant ont un coût : ils représentent 4% des charges des mutuelles. Les démarches contractuelles avec les professionnels de santé et la mise en place des réseaux de soins assurent, quant à elles, la qualité des soins délivrés et limitent le reste à charge. Les actions de prévention et d'éducation à la santé améliorent l'état de santé et retardent la survenance ou l'aggravation des maladies. L'action sociale met en œuvre des solidarités qui permettent aux adhérents de continuer à se soigner et à conserver leur mutuelle en cas de coup dur financier. Enfin, les revues mutualistes sont un important vecteur d'information santé.

Les mutuelles ont d'importantes réserves
Vrai. Tout organisme qui pratique des activités d'assurance – et les mutuelles en font partie au regard du droit européen – doit anticiper tous les risques, courants ou exceptionnels, liés à son activité : c’est ce qu’on appelle la "marge de solvabilité". En conséquence, il a l’obligation de provisionner des sommes lui permettant de couvrir tous ces risques. Concrètement, les réserves des mutuelles sont en moyenne de 350 € par personne protégée, soit l'équivalent de 7 mois de cotisation en moyenne. Dans son rapport de 2011, l’Autorité de contrôle prudentiel a mis en évidence que le niveau de réserves des mutuelles était conforme à ses recommandations. Mais elle souligne aussi que ce niveau est le plus faible des organismes complémentaires d’assurance maladie. En effet, il est de 421% pour les sociétés d'assurance, de 434% pour les institutions de prévoyance, et, seulement, de 336% pour les mutuelles. On ne peut donc pas accuser les mutuelles de faire des réserves excessives : elles sont simplement prudentes, conformément à leurs obligations.

Les mutuelles investissent les sommes qu'elles ont en réserve
Les mutuelles sont des organismes non lucratifs. Elles ne distribuent pas de dividendes à des actionnaires. Leurs résultats, quand ils sont positifs, sont reportés dans les réserves pour renforcer leur solidité financière. C'est d'ailleurs la principale source de renforcement de leurs fonds propres. Bien sûr, les cotisations des adhérents sont placées et ne dorment pas à la banque ! La réglementation impose cependant que les réserves des mutuelles, tout comme leurs provisions, soient investies de manière sûre. Elles sont donc investies de façon diversifiée et sécurisée : les trois quarts des actifs des mutuelles sont constitués de placement obligatoires de bonne qualité – titres en détention directe ou OPCVM (organisme de placement collectif en valeurs immobilières). Ces différents principes ont notamment permis aux mutuelles de ne pas être otages des effets de la crise financière.

Les mutuelles cachent leurs frais de gestion
Faux. Chaque mutuelle publie annuellement ses comptes dans lesquels figurent les frais de gestion. Ces dépenses sont notamment présentées lors de leur assemblée générale annuelle. Par ailleurs, chaque adhérent a accès aux comptes de sa mutuelle, par exemple via son site Internet ou sa revue mutualiste.

Les mutuelles ont obtenu un report de la publication de leurs frais de gestion
Vrai. Un arrêté prévoit que la publication harmonisée des frais de gestion des mutuelles soit obligatoire pour tout organisme complémentaire. Initialement, cette publication était prévue pour le 1er janvier 2013. Mais cette mesure, qui entraîne des changements importants dans les outils de gestion des complémentaires, ne sera mise en application qu'à partir du 1er janvier 2014. Ce report doit permettre aux organismes complémentaires d'adapter et d'harmoniser la présentation de leurs comptes en fonction des nouvelles règles définies par les pouvoirs publics.

Voyons le coût et la prise en charge de vos lunettes.

Pour avoir droit à un remboursement de vos nouvelles lunettes par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé, la première chose à faire est de consulter un ophtalmologiste. En effet, pour tout remboursement de soins, seule une ordonnance délivrée par un médecin autorise une prise en charge ouvrant droit à remboursement :

• qu'il s'agisse de changer les verres, la monture, ou les deux,
• que vous achetiez vos nouvelles lunettes dans chez un opticien ou sur internet.

Vérifiez que votre ordonnance a été délivrée depuis moins de 3 ans car si elle est plus ancienne, il vous faudra retourner chez l'ophtalmologiste.

Néanmoins, le fait d'être remboursé ne suffit pas. Il faut aussi tenir compte du prix car si la Sécurité Sociale rembourse vos nouvelles lunettes, elle le fait selon ses "tarifs".
Si vous avez plus de 18 ans, les tarifs de base sont les suivants :

• 60% de 2,84 € pour les montures,
• 60% pour les verres, sur la base d'un tarif fixé de 2,29 € pour un verre simple foyer, (sphère de - 6 à + 6), à 24,54 € maximum pour un verre blanc multifocal ou progressif (sphère hors zone de - 8 à + 8).

Pour les assurés de moins de 18 ans, la monture de lunettes est remboursée à 60% sur la base d'un tarif fixé à 30,49 €. Les verres de lunettes sont remboursés à 60% sur la base de tarifs variables selon le degré de correction. Voici quelques exemples :

• verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à + 6,00 : 12,04 €
• verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à + 8,00 : 66,62 €.

Quant au complément versé par la complémentaire santé, tout dépend de ce que prévoit le contrat souscrit : 100% du tarif de la Sécurité Sociale (c'est à dire pas grand chose), un forfait annuel ou le remboursement des frais réels.

Avant de faire son choix, mieux vaut commencer par demander des devis aux opticiens (en magasin et en ligne) et les comparer entre eux. En fonction de vos besoins et de votre choix de montures, le devis fera apparaître le montant remboursé par la Sécurité Sociale, le complément versé par votre complémentaire santé et votre reste à charge.

À noter: Les forfaits optique ne sont versés en général qu'une fois par an et par assuré.

Carnet de santé vous conseille de bien vérifier l'opportunité de souscrire un forfait optique important. Si en effet, le reste à charge est souvent significatif sur une paire de lunettes complète, le surcoût de cotisation à payer mensuellement doit être justifié en regard de la fréquence de changement de vos lunettes. En général au delà de 3 ans, il est préférable d'être son propre assureur et d'opter pour un forfait moindre voire basique. A vous de voir !

La complémentaire santé et bébé

La complémentaire santé pour jeunes parents a pour but de rembourser les dépenses en matière de santé, avant et après la naissance de bébé.

Voyons en détail ce que la complémentaire santé peut prendre en charge et dans quelles conditions.
Plusieurs contrôles médicaux sont effectués tout au long de la grossesse des futures mamans. Or, certaines parties de ces dépenses ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale et restent donc à la charge de la patiente. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Les dépassements d'honoraires, quant à eux, correspondent aux actes de santé à tarifs dépassant les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité Sociale.

Selon vos garanties, tous ces frais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.
Avant la naissance, vous pourrez bénéficier d’un remboursement partiel ou total des diverses analyses et des consultations médicales qui ne sont pas prises en charge par le régime général. Elle vous rembourse plusieurs traitements prénataux comme les tests de grossesse, inséminations artificiels, amniocentèse, traitement de la stérilité, les séances d’échographie.
Lors de l’accouchement, votre complémentaire santé couvrira encore tout ou partie des frais liés à l’hospitalisation comme les frais de chambre ou encore les médicaments.
Après l’accouchement et pour que le bébé puisse grandir sans problèmes de santé, la complémentaire santé vous remboursera également les séances de kinésithérapie respiratoire, l’homéopathie, etc.

Mais parfois, La complémentaire santé ne se limite pas à ces remboursements. En effet, après la naissance de bébé, une prime de naissance peut vous être versée pour vous aider à faire face aux dépenses imprévues. Son montant peut varier d’un prestataire à l’autre. Selon les clauses de votre contrat, vous profiterez également d’un colis naissance aux premiers jours du bébé. Consulter un comparateur peut vous aider à faire la sélection d’une garantie la mieux adaptée à vos besoins sans succomber au superflu. 


Enfin, sachez que la plupart des complémentaires santé aujourd'hui couvrent gratuitement le troisième enfant. Il vous suffit de déclarer cet heureux évènement à votre intermédiaire en lui fournissant un extrait d'acte de naissance.

Tous mes vœux de bonheur !