Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ACS

La complémentaire santé réduit le risque financier et joue un rôle important en termes d’accès aux soins des ménages à faibles revenus*. Cependant, ce sont ces ménages qui bénéficient le moins d’une couverture santé complémentaire.
Favoriser l’achat d’une complémentaires santé par les ménages modestes peut se faire en subventionnant une partie de leur prime (ou cotisation). C’est l’approche retenue par le dispositif d’Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Se pose alors la question des montants d’aide à apporter pour que la subvention permette une amélioration effective de l’accès à la complémentaire santé.
* Le revenu mensuel moyen des ménages sans couverture complémentaire est de 844 € contre 1 382 € pour ceux qui en ont une.

Décryptons maintenant ce dispositif en détail.

L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) consiste en une réduction forfaitaire appliquée sur le montant de la cotisation (ou prime) annuelle à payer à un organisme complémentaire de santé (mutuelle, assurance ou institution de prévoyance).

I - Bénéficiaires
Pour pouvoir bénéficier de l'ACS, il faut :
- avoir des ressources ne dépassant pas de plus de 35 % le seuil d'accès à la CMU-C,
- remplir toutes les autres conditions d'accès à la CMU complémentaire (résidence stable et régulière, composition du foyer, ressources prises en compte, etc.).

Nombre de personnes composant le foyer	Ressources des 12 derniers mois pour la métropole (montants, arrondis à l'euro le plus proche)
1 personne	10.711 €
2 personnes	16.067 €
3 personnes	19.281 €
4 personnes	22.494 €
Au-delà de 4 personnes, par personne à charge supplémentaire	4.284,57 €

Pour déterminer si une personne peut prétendre à bénéficier de l'ACS, les ressources prises en compte sont les mêmes que pour la CMU complémentaire.

II - Dossier de demande
Pour demander l'ACS, il faut envoyer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de son domicile, un dossier constitué des éléments suivants :
- le formulaire de demande de l'ACS, c'est à dire au choix,

• soit le formulaire cerfa 12504*03 destiné aux personnes souhaitant déposer en même temps une demande de CMU-C et, en cas de doute sur leur éligibilité à ce premier dispositif, une demande à l'ACS,
• soit le formulaire cerfa 12812*02 destiné aux personnes certaines de ne pas pouvoir bénéficier de la CMU-C.

- des pièces justificatives, listées en page 4 des formulaires cerfa 12504*03 et 12812*02. À savoir : pour constituer votre dossier de demande de l'ACS, il est possible de demander l'assistance des organismes compétents : Caisse Primaire d'Assurance Maladie, le centre communal d'action sociale (CCAS) de votre commune, les services sanitaires et sociaux, une association agréée ou un établissement de santé.

III - Décision d'attribution
Après l'instruction du dossier, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie notifie sa décision par courrier dans les 2 mois (l'absence de réponse passé ce délai vaut décision de rejet). En cas de refus d'attribution de l'aide, le demandeur dispose d'un délai de 2 mois à compter de la date de la décision pour effectuer un recours gracieux devant la CPAM et/ou devant la commission départementale d'aide sociale.
Le recours gracieux prolonge le délai du recours contentieux.

Si la réponse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une attestation de droit à l'aide pour une complémentaire santé, également dénommé "chèque aide pour une complémentaire santé".

IV - Effet de la demande
À partir de la date de décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, le bénéficiaire de l'ACS a 6 mois pour choisir un organisme de couverture complémentaire santé. Passé ce délai, il devra constituer un nouveau dossier de demande.
Le bénéficiaire de l'attestation peut choisir :

• une mutuelle,
• une société d'assurances,
• une institution de prévoyance.

Sur présentation de son attestation, l'organisme retenu demandera à l'intéressé une cotisation diminuée du montant de l'ACS.

V - Montant de l'ACS
Le montant de l'ACS varie selon l'âge du bénéficiaire. Il ne peut pas dépasser le montant de la cotisation ou de la prime due.

Âge du bénéficiaire au 1er janvier de l'année en cours	Montant de la réduction par an et par personne
moins de 16 ans	100 €
de 16 à 49 ans	200 €
de 50 à 59 ans	350 €
de 60 ans et plus	500 €

Exemple : pour une famille avec deux enfants à charge, le montant de l'aide versée sera de :
- 350 euros pour le père de 52 ans,
- 200 euros pour la mère de 45 ans,
- 200 euros pour le premier enfant de 20 ans,
- 100 euros pour le deuxième enfant de 10 ans.

Soit 850 € de réduction totale pour permettre à cette famille de bénéficier d'une complémentaire santé.

VI - Durée d'attribution
L'ACS est attribuée pour une durée d'1 an,
- à partir de la date d'effet du contrat pour les nouveaux contrats,
- ou à partir de la date de remise de l'attestation à l'organisme complémentaire, pour les contrats en cours.
L'ACS peut être suspendue ou résiliée en cas de non paiement des primes ou des cotisations par le bénéficiaire.

VII - Renouvellement de l'ACS
La reconduction de l'ACS n'est pas automatique. Entre 2 et 4 mois avant la date d'échéance du contrat, il faut adresser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie :
- un nouveau dossier de demande (le même dossier que lors de la demande initiale),
- et un document rempli par l'organisme complémentaire qui précise la date de fin du contrat.

Vous pouvez estimez vos droits à l'ACS directement sur le site de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

La complémentaire santé en France en 2007

Afin de bien comprendre quel est le panorama de la complémentaire santé en France, je vais vous présenter les principales caractéristiques des contrats les plus souscrits en 2007, tant en individuel qu'en collectif, et selon le type d’intervenant (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance).
Les données présentées sont extraites du premier bilan de l’étude annuelle réalisée par la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques) paru en juillet 2009.

En 2007, 92,8% de la population française possède une complémentaire santé¹.
La Sécurité Sociale prend en charge 76,6% des dépenses de santé, soit 127,5 milliards d’euros. Le reste à charge de l’assuré est d’environ 8,6% après intervention des organismes de complémentaire santé.
Le désengagement progressif de la Sécurité Sociale, les impacts de la loi Fillon sur les contrats collectifs obligatoires, et le regroupement des organismes afin de répondre aux normes structurelles de solvabilité, impliquent des évolutions dans les prestations et les cotisations des complémentaires santé.
Ces évolutions changent selon deux paramètres : la nature du contrat (individuel ou collectif) et le type d’organisme qui couvre le risque (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance). Je vais vous présenter les différences entre les contrats les plus souscrits selon ces deux paramètres.
On constate d'abord que les complémentaires santé couvrent globalement bien l’ensemble des bénéficiaires. Sauf pour les prestations pour lesquelles la Sécurité Sociale participe peu ou pas du tout, en dentaire et en optique notamment, où la part des organismes varient en fonction de nombreux critères.

I - Type de contrats
60% des contrats sont des contrats individuels. Ils sont essentiellement assurés par les mutuelles à 69 % (mutuelle 45 et mutuelle d’assurance). A noter, la faible présence des institutions de prévoyance sur le marché de la complémentaire individuelle.
Les contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultative sont eux aussi assurés par les mutuelles en grande majorité avec 42 % mais suivis de très près par les assureurs avec 38 %.

II - Type de prestations
Quatre assurés sur dix bénéficient d’une couverture qui prend en charge les dépassements d’honoraires. Cette garantie est plus fréquemment proposée dans les contrats collectifs (64,5%) que dans les individuels (27,5 %).

Le dispositif des contrats responsables impose que chaque contrat prenne en charge au moins deux actes de prévention. Il s’agit d’une obligation peu contraignante dans la mesure où la plupart des organismes le proposait déjà : 91% des assureurs proposent une prise en charge de l’ensemble des actes de prévention, contre 70% par les IP et 69% les mutuelles.
L’acte de prévention le plus courant est le détartrage dentaire annuel avec 91% de bénéficiaires potentiels. En revanche, la prise en charge des actes non remboursés par la Sécurité Sociale est minoritaire : - 13% pour une consultation chez un diététicien, - 38% pour le sevrage tabagique, - 31% pour la pilule contraceptive (contrat individuel principalement 39% contre 20% en collectif).
Ceux qui proposent le remboursement de ces prestations sont plus souvent les mutuelles et les assureurs.

La médecine douce n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale. Seulement, ¼ des bénéficiaires d’une complémentaire santé dispose d’un forfait médecine douce. Elle est proposée par 32% des contrats collectifs et seulement 23% des contrats individuels. Elle est plus fréquemment incluse par les assureurs 32% que les mutuelles 28% et les institutions de prévoyance avec seulement 16%.

Les contrats responsables ont l’obligation de prendre en charge au moins 30% de la base de remboursement des vignettes blanches (remboursés à 65% par la SS). De ce fait, la totalité des dépenses de 98% des bénéficiaires est prise en charge par les organismes de complémentaire santé. Les médicaments à vignettes bleues remboursés à hauteur de 35% par la SS sont aussi globalement pris en charge par les complémentaires santé pour 99,3% des bénéficiaires. Les vignettes oranges considérées comme rendant un service médical insuffisant sont remboursées à 15% par la SS. Seulement ¼ des bénéficiaires d’une mutuelle sont couverts contre 99,7% chez les assureurs et 86% chez les institutions de prévoyance.
Les remboursements de la SS concernant les prestations en optique sont faibles et l’essentiel des frais sont pris en charge par les complémentaires santé et les ménages. Les contrats collectifs proposent une prise en charge relativement plus élevée :
4 bénéficiaires sur 10 sont remboursés en intégralité pour une paire de lunettes à verres simples contre 1 sur 10 pour des bénéficiaires de contrats individuels.
Deux contrats sur trois distinguent la prise en charge des montures de celui des verres :
les mutuelles proposent une prise en charge plus faible que les assureurs et les institutions de prévoyance, en individuel tout comme en collectif. En revanche, les mutuelles proposent un meilleur remboursement médian pour les verres complexes en contrat individuel.

Les remboursements de la Sécurité Sociale en dentaire sont faibles et les restes à charges sont relativement élevés pour les ménages malgré la participation des complémentaires (dans 93% des cas proposent un supplément).
6 bénéficiaires sur 10 bénéficient d’une complémentaire qui prend en charge des prestations dentaires non prises en charge par la SS.
Seulement 4 bénéficiaires sur 10 disposent d’un contrat qui rembourse l’orthodontie pour adulte (environ 50% prestations n’excèdent pas 500€/an). Les contrats individuels des mutuelles offrent un meilleur remboursement des prothèses. En revanche, en collectifs ce sont les assureurs qui sont « les plus généreux ».
Les implants dentaires : 43% des assurés bénéficient d’une prise en charge (autant en collectif qu’en individuel). Cependant le montant moyen de prise en charge est le double pour les contrats collectifs avec 571€ contre 290€ pour les contrats individuels.

Le forfait hospitalier journalier de 16 € en hôpital ou clinique et 12 € en service psychique n’est pas pris en charge par la SS.
Toutefois, les contrats couvrent la quasi totalité du forfait journalier pour 99,9% des bénéficiaires. En revanche, les durées de prise en charge varient d’un contrat à l’autre : - les séjours en médecine générale (6 jours en moyenne) sont très souvent pris en charge pour une durée illimitée,
- les séjours en soins de suite (plus longs avec 33,1 jours en moyenne) sont pris en charge pour une durée égale ou supérieure à 30 jours,
- les séjours en psychiatrie (30 jours en moyenne) sont limités par les assureurs pour 14% des bénéficiaires contrairement aux IP qui tendent à rembourser quelque soit la durée ou le secteur d’hospitalisation.

Les chambres particulières sont couvertes pour 9 bénéficiaires sur 10 (43 € en moyenne sur 60€ par jour) et dans 2/3 des cas sans limitation de durée.
Les contrats collectifs semblent plus généreux en remboursant à hauteur de 47€ contre 40€ en individuels.
Quant au forfait accompagnant, il est plus souvent inclus dans les contrats individuels (92,2%) que collectifs (87,8%).

III - Les cotisations
En 2007, la cotisation mensuelle moyenne par bénéficiaire s’élèvait à 35 € pour les contrats collectifs et à 39 € pour les contrats individuels.
De plus, les niveaux de garanties des contrats collectifs sont différents (très souvent supérieurs) et lorsque l’on en tient compte, l’écart entre individuel et collectif se creuse avec environ 10 €.

Trois raisons expliquent principalement les écarts de cotisation entre les contrats d'assurance complémentaire santé.
- le niveau de garanties offert : en 2007, les prestations des contrats collectifs les plus souscrits sont montées en gamme en contrepartie d’une hausse de cotisation. A contrario, la légère dégradation des prestations des contrats individuels a limité la hausse des cotisations.

- l’âge des personnes couvertes par contrat : les contrats des organismes couvrant une population plutôt jeune (forte proportion de moins de 25 ans) coûtent 7 € de moins par mois que les autres contrats. À l’inverse, les contrats des organismes couvrant une population plutôt âgée (forte proportion de plus de 60 ans) reviennent 14 € de plus par mois à leurs bénéficiaires.

- le caractère individuel ou collectif du contrat : par ailleurs, le montant moyen de la cotisation restant à la charge des personnes assurées par des contrats collectifs obligatoires est encore diminué lorsque les employeurs participent au financement de la couverture santé de leur personnel.
A cela s’ajoute, les avantages fiscaux et sociaux dont bénéficient les salariés des entreprises offrant des contrats collectifs obligatoires.


1 - Source : Enquête sur la santé et la protection sociale, IRDES 2006

La contribution forfaitaire

La contribution forfaitaire de 1 € a été instaurée au 1er janvier 2005.

Elle reste à la charge des assurés sociaux (sauf exceptions) à chaque consultation et acte médical (médecin généraliste ou spécialiste) et à chaque examen de radiographie ou de biologie.

Elle est annuellement plafonnée à 50 € comme les franchises médicales.

Elle n'est généralement pas remboursée par les complémentaires santé. Dans le cas où elle serait prise en charge par le contrat d'assurance, l'exonération de certaines taxes serait perdu.

Vous devez acquitter la contribution forfaitaire de 1 € si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours, quelque soit le médecin consulté (généraliste ou spécialiste) , dans ou hors du parcours de soins coordonnées.
Cette participation financière s'applique sur :

• toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin,
• les examens radiologiques,
• les analyses de biologie médicale.

Certaines consultations ne donnent pas lieu au paiement de la contribution forfaitaire.

• chez le chirurgien dentiste,
• les soins pratiqués par une sage-femme, une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste,
• dans le cadre d'une intervention chirugicale, d'une hospitalisation suivi d'une ou plusieurs jours à l'hôpital,
• pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colo-rectal.

Il n'y a pas de contribution forfaitaire de 1 € à régler :

• pour les consultations des enfants de moins de 18 ans,
• à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement,
• si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C ou de l'aide médicale de l’État.