ALD, BR, TRSS, LPP... pas toujours simple de s'y retrouver dans le "jargon" des remboursements de vos frais de santé !
Voici 136 définitions du langage santé pour vous aider à bien comprendre le vocabulaire des garanties santé et mieux appréhender votre système de protection sociale.
A comme :
Accident
Evènement soudain, imprévu et extérieur à la victime, ayant pour elle des conséquences matérielles et/ou physiques.
Accident du travail
Accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail ou sur le trajet du domicile au travail ou inversement.
Actes de spécialistes
Acte de consultation médicale exercé par un médecin spécialiste (p.ex un ORL, un cardiologue, un gynécologue, etc.).
Actes hors nomenclature
Actes médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale (p.ex l'ostéopathie).
Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)
Aide versée par l’Etat et destinée au financement d'une complémentaire santé pour les foyers aux revenus légèrement supérieures au plafond d'attribution de la CMU complémentaire (dans la limite de 20 %).
Cette aide donne droit à :
- une attestation-chèque (également appelée chèque santé) à faire valoir auprès de la complémentaire santé, afin d’obtenir une déduction sur la cotisation,
- la dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie.
Affections de longue durée (ALD)
Correspond à la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale du patient lorsque celui-ci est atteint d’une maladie chronique ou grave. On retiendra parmi ces maladies, les plus fréquentes qui sont : les cancers, le SIDA, les maladies génétiques, etc.
Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA)
Allocation attribuée aux personnes âgées d'au moins 60 ans qui se trouvent en situation de perte d'autonomie, nécessitant une aide pour l’accomplissement des actes de la vie courante. L'allocation personnalisée d'autonomie concerne à la fois les personnes âgées résidant à domicile et celles demeurant en établissement.
Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par le Régime Obligatoire.
Il s'agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.
Arrêt de travail
Période durant laquelle un salarié est déclaré inapte au travail à la suite d'une maladie, d'un accident de la vie courante, d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
Pendant son arrêt de travail, le salarié peut bénéficier d'une indemnisation, dont le montant dépend de la nature de l'arrêt, après déclaration auprès de l'Assurance Maladie et de son employeur.
Assistance
Au-delà de la sécurité financière apportée par le versement d’un capital allocations maternité, obsèques, etc), des contrats permettent de bénéficier de services d’assistance, comme une aide dans les démarches administratives ou pour trouver les coordonnées d’une auxiliaire de vie, d’une garde malade, d’un établissement spécialisé.
Assurance Maladie Complémentaire (AMC)
Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de la Sécurité Sociale.
Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
Auxiliaire médical
Personne qualifiée pour pratiquer des soins et assister un patient en dehors d'un établissement (p.ex les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les audioprothésistes, les diététiciens, les opticiens, etc.).
Avenant
Ajout ou changement d'un contrat qui modifie les conditions ou les modalités des engagements prévus initialement.
Avis d'échéance
Échéancier reçu par le client l’informant du montant des cotisations et des dates auxquelles elles devront être réglées.
Ayant droit
Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire :
Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l'assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d'un an.
Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :
Personne qui bénéficie des garanties de l'assurance maladie complémentaire d'un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d'ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.
B comme :
Base de Remboursement (BR)
Il s’agit du tarif fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte ou prestation médicale, sur lequel le Régime Obligatoire de l’assuré ainsi que sa complémentaire santé vont se baser pour effectuer les remboursements. Cette base est également appelé « tarif de convention ». Attention, il ne s’agit pas du montant remboursé par la Sécurité Sociale, mais d’une base pour le calculer. Voir aussi TRSS.
Bénéficiaire
En cas de décès accidentel, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée par l’assuré au moyen d’une disposition écrite et signée. Le conjoint survivant de l’assuré, non séparé de corps à ses torts, ni divorcé, à défaut les enfants nés ou à naître de l’assuré par parts égales, ou les ayants-droit de l’assuré peuvent également être bénéficiaires. Dans tous les autres cas garantis, le bénéficiaire est l’assuré.
Biologie médicale
Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
C comme :
Capital décès
Indemnité qui permet aux proches de l'assuré de faire face aux frais immédiats entraînés par son décès, notamment les frais d'obsèques.
Carte Vitale
La Carte Vitale est une carte à puce au format « carte de crédit » délivrée gratuitement. Utilisable uniquement en France, elle contient les données administratives de l’assuré et de ses ayant-droits. Cette automatisation du système permet donc l’établissement de Feuilles de soins électroniques ainsi que des Demandes de remboursements électroniques. L’avantage d’un tel système est la rapidité de traitement et donc la diminution des coûts de ceux-ci pour la sécurité sociale.
Certificat d'adhésion
Document émis par l'assureur qui précise les informations du contrat souscrit par le client telles que ses coordonnées, la date d'effet du contrat et ses bénéficiaires.
Chambre particulière
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle.
La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).
Son coût varie selon les établissements et peut être remboursé par la complémentaire santé.
Chiropraxie
Méthode thérapeutique non conventionnelle (donc, non remboursée par la Sécurité Sociale) qui consiste en diverses manipulations de certaines parties du corps, et en particulier de la colonne vertébrale.
Chirurgie ambulatoire
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même (chirurgie de jour).
CNAM
Caisse Nationale d'Assurance Maladie.
CNAV
Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse.
Complémentaire santé
Elle désigne à la fois l'organisme et le contrat qui garantissent le remboursement des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale.
La complémentaire santé est équivalente à la mutuelle santé.
Continuité des soins
Processus de coordination entre praticiens (hospitaliers, médecins généralistes ou spécialistes, infirmiers, etc.). Le dossier médical du patient en est l'outil essentiel.
Contrat responsable
Aujourd'hui, la grande majorité des complémentaires santé sont "responsables et solidaires". Cette caractéristique vous sera toujours indiquée.
La loi qualifie une complémentaire santé de "solidaire" lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de "responsable" lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie). Les complémentaires santé "responsables" remboursent au minimum :
- 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,
- 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),
- 35% du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté), le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.
- les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins,
- la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains examens médicaux,
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).
Contrat collectif
Contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).
Conventionné / Non-Conventionné
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.
Les frais remboursés par le régime obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
1/ Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont "conventionnés" lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Ce tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.
Cependant, les médecins conventionnés de "secteur 2" sont autorisés à facturer avec "tact et mesure" des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. Globalement, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.
Les professionnels de santé "non-conventionnés" (qui n’ont donc pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit "d’autorité", très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.
2/ Établissements de santé
Les frais remboursés par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n'a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.
Cotisation
Somme calculée en fonction des garanties du contrat. Elle est payée mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement par l’assuré qui bénéficie ainsi des garanties de remboursement de son contrat. Toute interruption de paiement entraine une cessation des garanties.
Courtier
Intermédiaire entre les compagnies d’assurances et ses clients. Il est indépendant et son travail sera de rechercher les meilleurs contrats et garanties en fonction des souhaits de ses clients.
Couverture Maladie Universelle (CMU)
Prestation sociale permettant à tous les résidents en France non couvertes par un régime obligatoire d’assurance maladie, d’avoir accès aux soins et aux remboursements de ceux-ci.
Elle est mise en œuvre depuis 2000.
Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)
La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.
Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie complémentaire.
Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir en complément l'Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS).
CPAM
Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
CRAM
Caisse Régionale d'Assurance Maladie.
Cure thermale
Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.
Les cures thermales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin
D comme :
Date d'effet
Date à partir de laquelle les garanties du contrat permettent à l’assuré d’être remboursé.
Décompte de prestations
Document confirmant le remboursement de dépenses de santé à un assuré. Il reprend les actes médicaux remboursés ainsi que les dates et les montants des virements effectués.
Appelé aussi relevé de prestations.
Délai d'attente
Délai variable fixé par la compagnie pendant lequel, après le début du contrat, l’assuré ne pourra pas bénéficier des remboursements sur le poste concerné. Les postes les plus souvent sujets aux délais de carences sont : le Dentaire, l’Optique, la Maternité. Ces délais visent à réduire les comportements de consommation qui font que les personnes prennent une complémentaire uniquement en cas de grosse dépense.
Le délai d'attente remplace les notions de délai de stage et de délai de carence.
Délai de forclusion
Période maximale pendant laquelle le client peut exercer son droit. Par exemple, pour un contrat santé, les demandes de remboursement doivent être effectuées dans les 23 mois après la dépense du client.
Demande de Prise en Charge par l'Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire
Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.
Dépassement d'honoraires
Désigne le montant dépassant la base de remboursement (ou tarif de convention) de la Sécurité Sociale lorsque les honoraires réglés sont importants. La Sécurité Sociale ne prendra pas en compte cet excédant pour le calcul de son remboursement. En revanche, ce dépassement pourra être remboursé par la mutuelle si le contrat le prévoit.
Dépenses engagées / initiales / réelles
Montant total et réellement engagé par un assuré pour ses frais de santé. Une partie est prise en charge par la Sécurité sociale, une autre par la mutuelle santé. Une dernière partie peut éventuellement rester à la charge de l’assuré.
Dans tous les cas, les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle ne peuvent être supérieurs aux dépenses réellement engagées (frais réels).
Devis
Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.
Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.
E comme :
Échéance
Date à laquelle le règlement du montant de la cotisation est dû.
Échéancier de cotisation
Calendrier de paiement des cotisations.
Entente préalable
Demande d'accord adressée à la Sécurité Sociale par un médecin, un dentiste ou un auxiliaire médical, avant l'exécution de certains actes.
Exonération
Situation particulière qui dispense un assuré de payer la part restant après remboursement de la Sécurité Sociale.
Établissement de santé
Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
F comme :
Facture T2A
Facture d'hospitalisation. Le tarif des actes pratiqués à l'hôpital est désormais encadré par la tarification à l'activité (T2A).
Feuille de remboursement
Feuille de soins à remplir et à renvoyer à sa Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour être remboursé. La Carte Vitale permet l'envoi électronique des « feuilles de soins » et le déclenchement automatique des remboursements.
Forfait ambulatoire
Forfait facturé aux assurés sociaux en cas hospitalisation de jour (c'est-à-dire sans nuit passée à l'hôpital) qui comprend la mise à disposition d'une chambre avec télévision et téléphone.
Forfait journalier
Somme due par le patient pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de 18€ par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50€ par jour pour un séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse,…).
Frais d'accompagnement
Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).
Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.
Frais de séjour
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.
Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement pris en charge par la complémentaire santé du patient.
Frais Réels
Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l'assuré est remboursée.
Franchise
Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :
- 0,50€ par boîte de médicaments,
- 0,50€ par acte paramédical,
- 2€ par transport sanitaire.
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.
Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé "responsables".
Voir aussi Participation forfaitaire.
G comme :
Garantie
Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire.
Les garanties peuvent notamment concerner :
- les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…),
- les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
- les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
- les frais de biologie médicale (analyses),
- les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux,
- les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
- les frais de soins et de prothèses dentaires,
- les frais d’appareillage (audio-prothèse, fauteuil roulant …).
Grille AGGIR
Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources, élaborée par des médecins de la Sécurité sociale, elle est devenue l’outil officiel d’évaluation de la dépendance des personnes âgées. Elle garantit une classification parmi l’un des 6 Groupes Iso-Ressources. Ces GIR permettent d’évaluer le degré d’autonomie de la personne.
H comme :
Honoraires
Rémunération d'un professionnel de santé versée par le patient lors d'une consultation, d'un acte médical, d'une hospitalisation, etc.
Hors parcours de soins
Lorsque l'assuré consulte un spécialiste sans passer par son médecin traitant, ou lorsque qu'il n'a pas déclaré de médecin traitant auprès de sa Caisse Primaire d'Assurance Maladie, il est hors parcours de soins, il est moins remboursé.
Hospitalisation
Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.
L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient.
I comme :
Imagerie Médicale
L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...
Implants dentaires
L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.
L'implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.
Indemnités Journalières
Sommes destinées à compenser la perte de salaire, à condition d'avoir travaillé et donc acquitté des cotisations sociales pendant un certain temps.
Invalidité
Etat d'incapacité définitive dans lequel se trouve une personne suite à un accident ou une maladie. Elle s'évalue suivant un taux d’invalidité.
Invalidité permanente partielle
L’assuré est déclaré en invalidité permanente partielle de travail quand il est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit avec un taux d’invalidité compris entre 33 % et 66 %.
Invalidité permanente totale
L’assuré est déclaré en invalidité permanente totale de travail quand il est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, avec un taux d’incapacité fonctionnelle d’au moins égal à 66 %.
Incapacité temporaire totale
L’assuré est déclaré en invalidité temporaire totale de travail lorsqu’il est momentanément dans l’impossibilité complète d’exercer son activité professionnelle par suite de maladie ou d’accident médicalement constaté. Cette garantie permet à l’assuré de percevoir des indemnités journalières.
L comme :
Lentilles
Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Lettre-clé
Codification identifiant un acte médical et renvoyant à une valeur monétaire.
Liste des produits et prestations (LPP)
Liste de l'ensemble des fournitures et appareillages (par exemple les verres) qui peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale. Cette liste précise la base de remboursement.
Loi Chatel (loi n° 2005-67 du 28 janvier 2005)
La loi Chatel a été mise en place par Luc Chatel afin de faciliter la résiliation des contrats dits à "tacite reconduction", comme les contrats "complémentaire santé".
Loi Evin (31 décembre 1989)
La loi Evin porte sur le renforcement des droits des assurés et le maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail, notamment :
- le caractère viager des garanties santé,
- le maintien à vie des garanties d'un contrat santé collectif pour un assuré qui quitte son entreprise.
En contrepartie, la tarification pourra évoluer dans la limite de 50 % fixée par les dispositions réglementaires. La loi Evin protège les assurés en incapacité de travail, en invalidité, à la retraite ou au chômage.
Loi Fillon (21 août 2003)
La loi Fillon réforme les retraites. Elle prévoit principalement d'allonger la durée de cotisation et d'aligner la retraite des fonctionnaires sur celle des salariés du privé. Tous les autres régimes de base sont progressivement modifiés, depuis le 1er janvier 2004, à l'exclusion des régimes spéciaux des entreprises publiques (EDF-GDF, RATP, SNCF...).
Loi Madelin (11 février 1994)
La loi Madelin permet de défiscaliser (déductibilité du revenu imposable au titre des BIC ou des BNC) les cotisations effectuées à titre volontaire par les Travailleurs Non Salariés Non Agricoles (TNS ou TNSNA).
Lunettes
Les lunettes sont composées d’une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie).
Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…).
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,85€ pour une monture (65% de 2,84€), et au maximum de 15,95€ par verre (65% de 24,54 €) au 1er janvier 2010.
Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire.
M comme :
Maladie d’Alzheimer
Maladie caractérisée par la diminution progressive et irréversible des fonctions mentales suite à la détérioration du tissu cérébral. Actuellement, en France, la maladie d’Alzheimer est la première cause de perte d’autonomie.
Médecin conventionné (secteur 1)
Médecin dont les tarifs de consultation sont fixes. On parle de tarif de convention : 22 € depuis le 1er juillet 2007 pour un médecin généraliste.
Médecin conventionné " honoraires libres " (secteur 2)
Médecin dont les tarifs de consultation sont supérieurs au tarif de convention, dans une certaine limite. On parle de médecin pratiquant des dépassements d'honoraires.
Médecin correspondant
Médecin vers lequel vous oriente votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés (le plus souvent un spécialiste).
Médecin traitant
Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.
Médicament (15%, 35%, 65%, 100 % / vignette orange, bleue, blanche, rouge)
Le taux de remboursement des médicaments est indiqué par la couleur de leur vignette.
La vignette blanche barrée concerne les médicaments irremplaçables et coûteux, dont le remboursement est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale.
La vignette blanche s'applique à la plupart des médicaments courants et correspond à un taux de remboursement de 65 %.
La vignette bleue s'applique aux médicaments dont le service médical n'est pas reconnu comme majeur et correspond à un taux de remboursement de 35 %.
La vignette orange s'applique aux médicaments dont le service médical est reconnu comme faible ou insuffisant et correspond à un taux de remboursement de 15 %. Certains médicaments n'ont pas de vignette et ne sont donc pas remboursés par la Sécurité sociale.
Médicament générique
Un médicament générique est la copie d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public.
Mutuelle Santé
Organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité.
N comme :
NOEMIE
Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.
Norme d’échange d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (caisse de Sécurité sociale) et les organismes complémentaires, pour simplifier les démarches administratives et accélérer le processus de remboursement aux assurés.
Noémisation
Elle permet à l'assuré de ne plus avoir à envoyer de feuille de soins à la mutuelle santé grâce à l'utilisation de la Carte Vitale. Elle est automatique pour tous les actes nomenclaturés.
Voir aussi Télétransmission automatique des remboursements de la Sécurité Sociale.
Nomenclature
Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :
- pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),
- pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie,…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),
- pour les actes de biologie médicale, il s'agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM),
- pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage,…), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP),
- pour les soins hospitaliers il s’agit de groupes homogènes de séjours (GHS).
O comme :
ONDAM
Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie. Depuis 2009, l’Etat fixe chaque année le niveau maximum des dépenses liées à l’assurance maladie afin de réduire les déficits de ce type d’assurance. C’est l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Pour cela, le taux à ne pas dépasser est fixé par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS).
Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire
Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire :
- les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise,
- les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle,
- les sociétés d’assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.
Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions. Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d'actes de soins par d'autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).
Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d'actes de soins par d'autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).
La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, et à leur remboursement par l'assurance maladie obligatoire.
Orthodontie
Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements sont fréquents.
Ostéopathie
Méthode thérapeutique basée sur des manipulations articulaires et rachidiennes. Elle s'intéresse principalement aux troubles fonctionnels du corps humain. Les frais d'ostéopathie, non remboursés par la Sécurité sociale, peuvent être pris en charge par la mutuelle santé (généralement sous la forme d'un forfait annuel par personne assurée).
Ouvrant droit
Assuré principal au nom de qui est établi le contrat (souscripteur du contrat).
P comme :
Parcours de soins
Circuit réglementé dans lequel le patient doit consulter en première intention son médecin traitant qu'il a librement désigné. Le médecin traitant coordonne les soins et peut orienter le patient vers un autre médecin si nécessaire (avis ponctuel, soins dans le cadre d'un protocole, soins spécialisés).
Le non respect de ce circuit a pour conséquence que les actes pratiqués hors parcours sont moins bien remboursés par la Sécurité Sociale.
Participation forfaitaire
Participation forfaitaire d’1 € laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :
- des enfants de moins de 18 ans,
- des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse,
- et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).
La participation forfaitaire d’1 € n’est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables".
Voir aussi Franchise.
Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS)
Le plafond de la Sécurité Sociale est utilisé pour le calcul de certaines prestations et cotisations. Il est revalorisé chaque année.
Au 01/01/2013, le Plafond Annuel de la Sécurité Sociale est de 37 032 €.
Au 01/01/2013, le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale est de 3 086 €.
Préavis de résiliation
Il s’agit du délai minimum à respecter entre la résiliation du contrat et la demande de celle-ci. Le délai est fixé dans les conditions générales du contrat (souvent 2 mois). Si celui-ci n’est pas respecté, l’assureur peut refuser la résiliation.
Prescription
Document émis par un professionnel de santé, nécessaire au traitement du patient.
Prestations en espèces
Versement en argent d'une indemnité à un assuré, qui lui procure un revenu de remplacement en cas de maladie, de maternité, de vieillesse ou d'invalidité.
Prestations en nature
Remboursement des frais médicaux et paramédicaux de l'assuré pour lui-même et ses proches.
Prévoyance
Terme générique regroupant la couverture des risques : maternité, maladie, décès, incapacité, invalidité, chômage.
Prise en charge (hospitalière)
Accord passé entre la mutuelle santé et l'établissement hospitalier qui permet à l’assuré d'éviter de faire l'avance de frais.
Protection des personnes
Ensemble des solutions d'assurance contre les principaux risques (santé, décès, accidents de la vie, perte d'autonomie).
Protocole
Description de la meilleure façon de traiter une maladie selon des règles scientifiques fixées par la communauté médicale. Sorte de standard de la succession des actes.
Par exemple :
- pour une grossesse « normale » : nombre d'échographies nécessaires et leur périodicité,
- pour tel type de cancer : caractéristiques et enchaînement des différents traitements selon les symptômes et le stade de la maladie.
Q comme :
Questionnaire médical de santé
Document qui lors de la souscription ou de l'adhésion à un contrat d'assurance permet à l'assureur d'évaluer le risque relatif à l'état de santé d'une personne. L'analyse du questionnaire médical est effectuée par le service médical de l'assureur dans le respect d'une stricte confidentialité.
R comme :
Radiation
Cessation d'un contrat.
Régime général
Désigne le régime des personnes salariées, par opposition aux autres régimes (Alsace Moselle, Travailleurs non salariés et Exploitants agricoles). C’est le régime principal en France, c’est celui qui couvre la plus grosse partie de la population.
Régime local
Il concerne les caisses d'Assurance Maladie d'Alsace-Moselle dont les prestations diffèrent du régime général d'Assurance Maladie.
Régime Obligatoire (RO)
Régime de Sécurité Sociale auprès duquel chaque personne est automatiquement rattachée en fonction de son statut (salarié, exploitant agricole, ...).
L'Assurance Maladie est composée de trois principaux régimes :
- le régime général (pour les travailleurs salariés),
- le régime agricole (pour les travailleurs de l'agriculture),
- le régime social des indépendants (pour les TNS, artisans commerçants, libéraux...).
Il existe aussi des régimes spéciaux réservés à certaines catégories professionnelles.
Relevé de prestations
Confirmation d'un remboursement de dépenses de santé d'un assuré. Il reprend les actes médicaux remboursés ainsi que les dates et les montants des virements effectués.
Voir aussi décompte de prestations.
Remboursement complémentaire
Prise en charge d'une partie ou de la totalité des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré, après remboursement de la Sécurité sociale. Il est effectué par la mutuelle santé.
Résiliation
Acte par lequel l'assuré ou l'assureur, met fin au contrat qui les lie. La plupart des contrats se renouvellent automatiquement. Ils ne prennent fin que si l'assuré ou la société d'assurance les résilie. Il ne suffit donc pas de cesser de payer la cotisation. Chaque partie doit respecter certains délais et certaines formes pour demander la résiliation. A défaut, le contrat continue. Tout contrat est renouvelé chaque année par tacite reconduction. En revanche si l’assuré (ou l’assureur) désire mettre un terme au contrat, il doit le résilier. Pour cela chaque contrat ou compagnie possède ses modes de résiliation, il est donc important il est donc important de s’y conformer.
Reste à charge
Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué :
- du ticket modérateur,
- de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire,
- de l'éventuel dépassement d'honoraires.
S comme :
Secteur conventionné - secteur 1
Les tarifs en secteur 1 servent de base au remboursement de la Sécurité sociale.
Secteur conventionné à honoraires libres - secteur 2
Les tarifs en secteur 2 correspondent aux tarifs des médecins "conventionnés à honoraires libres", qui peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires modérés. Un assuré qui consulte un médecin exerçant en secteur 2 sera remboursé sur une base de remboursement spécifique.
Secteur non conventionné - secteur 3
Ce secteur correspond aux médecins qui n'adhèrent à aucune convention et qui ne sont donc soumis à aucune contrainte de tarif d'honoraires.
Le dépassement d'honoraires correspond à la différence entre le tarif des honoraires de consultation d'un professionnel de santé et le montant de base de remboursement de la Sécurité sociale. Le dépassement d'honoraires n'est donc pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Sécurité Sociale
Organisme de protection sociale institué par l'ordonnance du 4 octobre 1945. Divisé en 3 branches : maladie, famille et vieillesse (retraite).
Service médical rendu (SMR)
Critère d'évaluation d'un médicament qui tient compte de la gravité de la maladie traitée, des performances du médicament, de son niveau d'efficacité au regard de ses effets indésirables, et plus généralement de son intérêt en terme de santé publique.
Le service médical rendu peut être qualifié de majeur, important, modéré, faible ou insuffisant (SMRI).
Soins de ville
Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires.
Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en "soins externes") sont généralement considérées comme des soins de ville.
SPR 50 (et autres nomenclatures de la Sécurité sociale)
Chaque prothèse dentaire est "codée" grâce à une lettre-clé, aussi appelée SPR, qui correspond à un indice de remboursement.
Les couronnes dentaires sont classées en fonction des SPR (SPR30, SPR50…). La prothèse la plus couramment utilisée, la couronne métallo-céramique, est "codée" SPR50. Le prix d'un SPR est fixé par la Sécurité sociale à 2,15 €.
Pour un SPR50 par exemple, la base de remboursement de la Sécurité sociale est donc de 2,15 x 50 soit 107,50 €.
Surcomplémentaire santé
Contrat d'assurance santé souscrit en complément d'une mutuelle santé afin d'en améliorer le remboursement de certaines garanties.
T comme :
Tarif d'autorité de la Sécurité SOciale (TASS)
Tarifs de remboursement fixés pour les actes médicaux effectués chez des praticiens non conventionnés.
Tarif de Convention (TC)
C’est la même chose que la Base de remboursement.
Tarif de Responsabilité Sécurité sociale (TRSS)
Tarif égal au tarif de convention (si convention signée), sinon au tarif d'autorité.
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.
La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :
- 70% de la base de remboursement pour les actes médicaux,
- 60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
- 65% de la base de remboursement pour l’appareillage,
- 100%, 65%, 35% ou 15% pour les médicaments.
Télétransmission
Système informatique de transfert d’informations entre professionnels, sécurité sociale et mutuelles. Elle permet à l'assuré de ne plus avoir à envoyer de feuille de soins à la mutuelle santé grâce à l'utilisation de la Carte Vitale. Elle est automatique pour tous les actes nomenclaturés. Voir NOEMIE.
Ticket modérateur (TM)
C’est le montant qui reste à la charge du patient une fois que la sécurité sociale a remboursée sa part de la Base de remboursement :
Sécurité sociale + ticket modérateur = Base de remboursement.
Tiers-payant
Le tiers payant est un système qui permet aux bénéficiaires de ne pas avancer les dépenses de santé, dans la limite prévue par le contrat. L’assuré n’aura qu’à compléter la part restant à sa charge. Cela évite l’avance de frais trop importants en attendant les remboursements. En général le tiers payant s’applique en pharmacie, en laboratoire d'analyse, en radiologie et chez l’opticien.
Il est bon de distinguer 2 types de tiers payant :
- Tiers payant intégral : aucune avance de frais auprès des professionnels de santé, la mutuelle réglant directement ces organismes,
- Tiers payant partiel : tiers payant seulement sur la part du régime obligatoire. En revanche règlement du ticket modérateur et ou du dépassement d'honoraire par l'assuré. Dans ce cas, la mutuelle verse sa prestation sur présentation de l'original du reçu du ticket modérateur, celui-ci est délivré par le professionnel de santé. L'original ou la copie du décompte de la Sécurité sociale peut être réclamé, si les renseignements indiqués sur le reçu ne sont pas assez détaillés.
U comme :
URSSAF
Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales. Organisme cgargé de collecter les cotisations afin de financer la Sécurité Sociale.
V comme :
Vaccins
Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins :
- Ceux qui sont obligatoires (diphtérie - tétanos - poliomyélite),
- Ceux qui sont simplement recommandés (par exemple : BCG, coqueluche, méningite…).
La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire au taux de 65%. Certains sont remboursés à 100% pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole)
Vignettes
Vignettes blanches : médicaments pris en charge à 65 % par le régime obligatoire.
Vignettes bleues : médicaments pris en charge à 35 % par le régime obligatoire.
Vignettes oranges : médicaments non rembousés par la Sécurité sociale, depuis le 1 janvier 2008.
Visites médicales
Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l'impossibilité de se déplacer.
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