Les fonctionnaires montent au créneau

L’accord du 11 janvier dernier, qui prévoit l’extension de la complémentaire santé aux salariés non couverts par un contrat collectif dès 2016, n'a pas manqué de faire réagir les mutuelles de la fonction publique, qui revendiquent elles aussi un dispositif adapté. Il fallait s'y attendre !

La Mutualité de la Fonction Publique (21 mutuelles et unions des trois fonctions publiques), estime que si le dispositif signé par les partenaires sociaux marque « une étape positive pour nombre de salariés du secteur privé, il aggrave, dans le même temps, les inégalités sociales entre les différentes catégories de la population ». En effet, comme je l'avais écrit sur ce blog, l'accord du 11 janvier dernier ne prévoit rien pour les fonctionnaires mais surtout rien pour les populations les plus fragiles : les étudiants, les chômeurs et les retraités.

Alors qu'une partie des salariés du privé et les travailleurs indépendants bénéficient de dispositifs d’aides (financement patronal, exonérations fiscales et sociales), il faut reconnaitre que les agents de l’État ne profitent d’aucun dispositif équivalent. Depuis novembre 2011, les fonctionnaires territoriaux peuvent bénéficier d'une participation employeur pour les aider à financer leurs protection sociale (prévoyance et/ou santé). Seulement, cette participation est laissée à la discrétion de chaque employeur territorial, ce qui creuse également l'écart entre fonctionnaires eux-mêmes. Cette participation de l’employeur, lorsqu’elle existe, n’atteint en moyenne que 3% de leur cotisation santé, soit quelques euros par mois.

Alors, quelle solution ?

Compte tenu des situations très disparates, la seule solution consisterait à mettre en place une déductibilité fiscale et/ou d’un fonds de mutualisation regroupant l’ensemble des aides publiques. C'est encore ce qui permettrait de réduire "un peu" cet écart de traitement qui va à l'encontre de notre "Liberté, Égalité, Fraternité".

Relèvement de 7% du plafond de la CMU

Le 21 janvier dernier, le Premier ministre a présenté un plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale. Parmi les mesures annoncées, notons le relèvement de 7% du plafond de la CMU et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

A compter du 1er septembre 2013, le plafond de revenus ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sera augmenté de 7% "en plus de l’inflation". A titre d’illustration, ce plafond est actuellement de 661 € par mois pour une personne seule. Il passera ainsi à 707 €.

Dans le même mouvement, le plafond de revenus permettant de bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) sera également relevé de 7%. Actuellement, ce dernier est fixé à 35% au-dessus du plafond des revenus ouvrant droit à la CMU-C. Pour rappel, ce taux était de 20% à la création de l’ACS en 2004, avant de passer à 26% en 2011 et à 35% en 2012. Ce serait environ 750.000 personnes supplémentaires qui seront couvertes par l’un ou l’autre de ces dispositifs CMU-C ou ACS (à taux de recours inchangés). Le coût de cette mesure avoisinerait les 260 millions d'euros pour 500.000 nouveaux bénéficiaires de la CMU-C.

Le chef du gouvernement a également annoncé la révision du panier de soins de la CMU complémentaire. Ainsi, "le panier optique sera revalorisé pour la prise en charge des verres amincis". En matière d’audioprothèse, le plan prévoit la prise en charge d’un équipement stéréophonique complet tous les deux ans. Concernant le dentaire, "la revalorisation du panier de soins dentaires est en cours d’étude, sa finalisation permettra de prendre un arrêté de revalorisation à la fin du premier trimestre 2013", ajoute Matignon.

Par ailleurs, et suite à l’engagement présidentiel au congrès de la Mutualité à Nice en octobre dernier, Matignon annonce qu'une grande concertation sera lancée au début de cette année avec les acteurs de la complémentaire santé "pour que tous les Français puissent acquérir une couverture complémentaire de qualité. Il s’agira de parvenir à un accord avant la fin du mois de juin pour que [les complémentaires] proposent des contrats de qualité pour les populations concernées et que les éventuelles dispositions nécessaires soient intégrées dans le PLFSS 2014."

79% des Français font confiance à...

Selon une étude réalisée par OpinionWay, 79% des Français font confiance à un assureur mutualiste plutôt qu’à un assureur (16%) ou une banque. « C’est la prime à un acteur historique, mais aussi une confiance apportée aux valeurs », commente Bruno Jeanbart, directeur d’études chez Opinion Way.

Cette étude nous montre également que les Français sont de plus en plus confrontés à des arbitrages entre dépenses de santé et dépenses de la vie quotidienne. Aussi, il est intéressant de constater que :

• 18% d’entre eux sont prêts à renoncer aux soins pour partir en vacances,
• 15% sont prêts à renoncer aux soins plutôt que de rogner sur leur budget loisirs,
• 1 Français sur 10 préfère renoncer aux soins plutôt qu’à son shopping et aux soldes !

Sur des postes plus lourds financièrement, les arbitrages en défaveur des soins prennent encore plus d’importance :

• 40% déclarent préférer renoncer aux soins plutôt qu’aux activités extrascolaires des enfants,
• 35% préfèrent renoncer aux soins plutôt qu’à des dépenses liées à leur alimentation.

Afin de limiter les dépenses de santé, près de 9 Français sur 10 se disent prêts à faire plus attention à leur mode de vie (arrêt du tabac, sport, hygiène, etc.) pour éviter de recourir aux soins. Mais cette responsabilisation a ses limites. Ainsi, 1 Français sur 4 serait prêt à recourir au tourisme médical pour se soigner moins cher et plus d’1 sur 3 à acheter moins cher sur Internet des médicaments, des lunettes ou lentilles de contact.

En matière de complémentaire santé, les Français encouragent un accompagnement personnalisé et une solidarité accrue envers les personnes fragiles : 66% accepteraient de payer un peu plus cher leur complémentaire si elle intégrerait un « coup dur » comme une période de chômage et 53% pour que les personnes fragilisées bénéficient de tarifs adaptés.

Source : www.opinion-way.com

Libérez nos données de santé !

Le Collectif Interassociatif sur la santé (CISS) a lancé hier une pétition^* intitulée « Libérez nos données de santé ! ».

En effet, ce collectif estime que depuis plusieurs décennies maintenant des informations de santé sont collectées dans de nombreuses bases de données informatisées. Au premier rang desquelles figure le système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM).

« Nous avons besoin de ces données, non pas des données individuelles nominatives légitimement protégées par la loi, sous le contrôle de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Mais des données collectives anonymes qui constituent un bien commun, de connaissance et de savoirs potentiels, dont nous sommes privés alors que ces données ont été collectées par des services financés par nos impôts et nos cotisations. Nos données nous appartiennent ! ».

A quoi pourrait servir ces données ? Principalement à repérer des problèmes de santé publique qui pourraient éviter des scandales sanitaires. 

« Qui peut croire que la dérive des prescriptions du Mediator ou des pilules de 3ème et 4ème génération n’était pas lisible pour qui pouvait et voulait le détecter ? On aurait du nous laisser voir et faire savoir » s’indignent les membres du CISS.

Pour ces associations, l’accès aux données de santé de la Sécurité Sociale autoriserait plus de transparence dans les décisions de santé publique et permettrait de produire des contre-expertise fondées sur une approche citoyenne des faits.



* la pétition Initiative Transparence Santé est en ligne sur www.opendatasante.com/petition.

600 millions d'euros pour la Sécurité Sociale

D’après « les Echos », le manque à gagner pour la Sécurité Sociale devrait représenter 600 millions d’euros en 2012.
Cela s’explique principalement par la hausse du chômage. Les cotisations sociales, qui représentent les deux tiers des recettes de la Sécurité Sociale, sont, en effet, basées sur l’emploi et sur les salaires. Les recettes fondent dès que le premier disparaît et que les seconds stagnent.

En 2013, la situation pourrait être pire, avec une moins value qui pourrait atteindre 1,2 milliards d’euros.

Etude sur les dépenses de santé en 2012

Si la santé est notre bien le plus précieux, c'est aussi pour beaucoup un investissement non négligeable. Selon l'étude Sofinscope de janvier 2013, les Français évaluent à 568 € leur budget santé annuel moyen restant à leur charge ¹.
Ce budget a peu évolué en un an car il s'élevait à 570 €, en 2012. Pourtant, 63% des Français ont l'impression que cette somme a augmenté au cours de ces deux dernières années.

"Une fracture se creuse".
Comment expliquer ce paradoxe ? Toutes les catégories sociales ne sont pas logées à la même enseigne. En effet, la fracture se creuse entre ceux qui ont les moyens (majoritairement des seniors) dont les dépenses de santé augmentent, et ceux qui ont un budget plus contenu et qui se sacrifient plus au quotidien. A titre d'exemple, les foyers qui gagnent entre 1 000 et 2 000 euros par mois, ont réduit leurs dépenses de 125 € en un an.

Pour en arriver là, la moitié des Français (53%) n'hésitent pas à différer des soins ou à y renoncer (contre 60% en 2012). En fait, plus que de renonciation aux soins, on peut véritablement parler de rationalisation des soins car toutes les dépenses ne peuvent pas être repoussées indéfiniment. Mais les Français s'adaptent, comparent les prix, consultent des médecins conventionnés, achètent des lunettes moins cher, se tournent vers des centres de soins. Si le système D est privilégié majoritairement, ils ne sont cependant que 3% à partir se faire soigner à l'étranger.



1 On entend par budget santé restant à votre charge, la somme que vous versez pour votre mutuelle, le coût des consultations non couvert par l’assurance maladie ou votre mutuelle, les médicaments non remboursés ainsi que les produits de santé que vous achetez en pharmacie (aspirines, paracétamol, etc.)ou en dehors des pharmacies (pansements, désinfectant, thermomètres, etc).

Recul des dépenses de santé en 2012

Les derniers chiffres de l’Assurance Maladie feront probablement date. En 2012, les dépenses de santé prises en charge par la Sécurité Sociale ont évolué à un rythme très faible.
Sur les onze premiers mois de 2012, les remboursements de soins dispensés en ville ont progressé d’à peine 0,5% par rapport à la même période, en 2011.

Cette "baisse" s’explique d’abord par le recul des remboursements des médicaments. Un recul dû à une chute des ventes en pharmacie de 1,5%, suite à la baisse de prix décidée par le gouvernement Fillon, et au succès des génériques, vendus 60% moins cher que les médicaments de marque. Il y a sans doute aussi un effet "Médiator" pour expliquer une partie de ce recul de la consommation médicamenteuse.

Elle s’explique ensuite par la baisse de 1,6% du nombre d'indemnités journalières versées aux salariés en arrêt maladie. En effet, depuis 2011, le mode de calcul des indemnités est moins favorable aux patients. Des contrôles plus fréquents pour éviter les fraudes ont été mis en place. Mais il faut également tenir compte de la hausse du chômage, qui limite mécaniquement le nombre de salariés en arrêt maladie.

Cependant, ces bons chiffres restent à manier avec prudence. Ils reposent en effet sur les soins remboursés qui s’étalent dans le temps, et non sur ceux réglés l’année précédente. En prenant en compte ces derniers, la hausse des dépenses est en réalité de 1%. Ce qui reste tout de même un très bon chiffre.

Espérons que cela se traduise par une baisse des tarifs des complémentaire santé, ce ne serait qu'un juste retour des choses.

Une complémentaire pour tous en 2016

Syndicats et patronat sont parvenus le 11 janvier dernier à un projet d’accord sur la sécurisation des emplois, qui prévoit que toutes les entreprises devront proposer une complémentaire santé à leurs salariés d’ici à trois ans.
En 5 questions, voyons le contenu de cette mesure que l'on nous présente comme une avancée sociale.

Combien de personnes seront concernées ?
Cet accord devrait impacter entre 3.5 millions et 4 millions d'employés qui ne bénéficient pas encore d'une complémentaire santé. Cette couverture sera prise en charge à 50/50 par les entreprises et le salarié. Il protégera l’employé mais pas sa famille, sauf négociations plus favorables.

A quelle date ?
La mise en place de ces contrats devra être finalisée au plus tard le 1er janvier 2016 et les négociations avec les prestataires se feront au niveau des branches professionnelles.

Quelles garanties santé proposées ?
En cas d’accord de branche ou d’entreprise, il reviendra aux partenaires sociaux de fixer les garanties prises en charge et les modes de financement des cotisations. En l’absence d’accords de branches, ce sont les entreprises qui devront négocier pour proposer à leurs salariés un panier de soins qui couvrira, à minima, 100 % de la base de remboursement Sécurité Sociale pour les consultations, les examens et les médicaments, le forfait journalier hospitalier, 125 % de la base de remboursement des prothèses dentaires et un forfait optique de 100 € / an.

Portabilité des garanties ou pas?
Les salariés qui quitteront leur entreprise (retraite, chômage) pourront conserver le bénéfice de leur contrat pendant un an au lieu de neuf mois jusqu’alors. Les partenaires sociaux veulent généraliser la mutualisation du financement de la portabilité, au niveau de la branche et des entreprises, et laissent à ces dernières un délai d’un an pour mettre en place un tel dispositif concernant la santé et une période de deux ans en matière de prévoyance.

Les exonérations sociales des contrats collectifs sont-elles préservées ?
Le projet d’accord stipulait initialement que la généralisation de la couverture santé était conditionnée au maintien des exonérations de charges accordées aux contrats collectifs. Cette disposition est peut-être à mettre en lien avec le fait que le gouvernement envisagerait « d’exclure les cadres de l’assiette ». Mais finalement, les partenaires sociaux ont adopté une formulation moins « agressive » en demandant au gouvernement d’être préalablement consultés en cas d’évolution des conditions d’exonérations.

Décryptage et analyse
Si ce dispositif représente un progrès en terme d’accès aux soins pour de nombreux français, il risque d’accroître encore les inégalités entre ceux qui ont un pied dans l’emploi et les autres (chômeurs, étudiants, retraités...).

Depuis leur mise en place, les contrats collectifs de protection complémentaire de santé, qui auraient dû représenter un vrai progrès social en matière d’accès aux soins, ont entrainé un effet pervers : celui de permettre à une partie des français, ceux qui avaient un emploi -et donc les mieux protégés économiquement et socialement- de bénéficier d’une couverture de bon niveau, tandis que l’autre partie de la population, particulièrement fragilisée ne pouvait plus accéder à une mutuelle, alors même que les mesures de déremboursements par la Sécurité Sociale et les dépassements d’honoraires ne cessaient d’augmenter. L’aboutissement de cette logique est un système à deux vitesses dans lequel la protection sociale est liée au contrat de travail et laisse sur le coté des millions de personnes exclues des 4,3 milliards d’euros d’aides publiques à la complémentaire réservées aux contrats collectifs et aux professions libérales.

Pour le moins, c’est la Sécurité Sociale qui doit garantir la solidarité et l’universalité du système et l’amélioration réelle de la couverture des salariés et de l’ensemble des Français ne peut s’envisager qu’en renforçant le régime obligatoire de Sécurité Sociale. Dans cette perspective, la réforme du financement de l’Assurance Maladie annoncée par le gouvernement pour cette année en constitue une étape majeure.

En conclusion, on peut craindre que la généralisation de la complémentaire santé chez les salariés se révèle « une avancée illusoire pour l’accès aux soins ». En effet, ce projet d’accord conclu par les partenaires sociaux « pourra servir de prétexte à entériner le retrait de l’Assurance Maladie », propose une couverture « notoirement insuffisante » et conduit à une discrimination envers une partie de la population : quid des étudiants, des retraités, des professions indépendantes, des personnes sans emploi… qui resteront confrontés aux difficultés d’accès aux contrats individuels de complémentaire santé ? .
C'est donc un système à deux vitesses qui se prépare, alors qu'il aurait fallut de la cohérence sociale et rendre les contrats individuels plus accessibles au plus grand nombre.

Les dossiers de Carnet de santé

Articles se référant à un sujet précis autour de la complémentaire santé, les dossiers de Carnet de santé se veulent être avant tout, un éclairage objectif pour vous donner des clefs afin d'aborder au mieux ces thématiques.

N'hésitez pas à commenter ces dossiers, à réagir en me faisant part de votre point de vue et à partager avec votre réseau.
Vous pouvez également m'interroger si vous souhaitez voir traiter un sujet en lien avec l'univers de la complémentaire santé.

Bonne lecture !

L'accord sur les dépassement d'honoraires

Le 23 octobre dernier, les syndicats de médecins et l'Assurance Maladie sont parvenus à signer un accord pour encadrer les dépassements d'honoraires.

Les syndicats de médecins, les représentants de la Sécurité Sociale et Marisol Touraine, la ministre de la santé, ont salué un texte qualifié d''historique: "l'accès aux soins de tous les Français sera amélioré. Près de 5 millions de Français supplémentaires auront la garantie d'être soignés au tarif de la Sécurité Sociale", a affirmé la ministre. Mais est ce que les patients peuvent en dire autant ?

Les ambitions du gouvernement sur ce dossier étaient pourtant très fortes. Durant la campagne électorale, François Hollande avait pourtant clairement annoncé qu'il "encadrerait ces dépassements par spécialité et par région", et qu'il entendait limiter dans certaines zones l'installation des médecins autorisés à facturer ces compléments.

Le moins que l'on puisse dire est que le compte n'y est pas. Sur la limitation du nombre de médecins autorisés à pratiquer ces dépassements, c'est tout le contraire qui a été décidé. En effet, une partie des médecins actuellement en secteur 1, donc interdits de dépassements, pourront désormais passer en secteur 2, et donc facturer des dépassements d'honoraires... Il s'agissait là d'une ancienne revendication du corps médical qui vient d'être satisfaite au détriment des patients.

Les patients un peu mieux remboursés par la Sécurité Sociale.

Sur la définition des tarifs abusifs et des sanctions, ensuite. Un seuil de 150% des tarifs opposables figure dans le texte (soit 70 € pour une consultation). Déjà élevé en soi, ce seuil n'est qu'un critère parmi d'autres. Pour évaluer le caractère abusif d'un dépassement, il faudra aussi tenir compte du "dépassement moyen annuel par patient", du "taux de dépassement", du "taux de croissance annuel" du taux de dépassement, de la fréquence des actes avec dépassements ou encore des niveaux d'expertise et de compétence du praticien... Un charabia qui permettra surtout de limiter le nombre de dépassements abusifs. Pire, la commission chargée de décider des sanctions comptera des membres de la Sécurité Sociale, mais également des représentants des médecins. Pas certain qu'ils soient très motivés à se montrer sévères envers leurs confrères.

D'accord, un nouveau "contrat d'accès aux soins" va être mis en place. Les médecins signataires s'engageront à ne plus augmenter leurs tarifs. Les patients, eux, seront un peu mieux remboursés par la Sécurité Sociale: 18,60 € pour des consultations de spécialistes contre 15,10 € actuellement. Il n'est pas certain, en revanche, que les complémentaires santé prennent mieux en charge les dépassements d'honoraires, contrairement à ce que de précédents projets prévoyaient: le texte demeure très léger sur ce point.

Un accord qui fige la situation.

Grosso modo, l'accord revient à figer la situation actuelle. Pour qu'il entre en vigueur, il faudra que 8 300 praticiens (sur les 25 000 éligibles au contrat), adhérent au contrat.
Bien sûr, les syndicats médicaux ont obtenu de jolies compensations en contrepartie de ce dispositif, avec notamment des revalorisations tarifaires. Par ailleurs, la Sécurité Sociale prendra en charge les cotisations sociales de ceux qui s'engageront. Un très couteux dispositif dont bénéficient déjà les praticiens en secteur 1 (obligés de respecter les tarifs de la Sécurité Sociale) et que la Cour des comptes voudrait bien voir supprimé.

Enfin, un sujet important n'est toujours pas réglé: celui des régions où il n'est plus possible de trouver de médecins en secteur 1. Ces situations sont loin d'être marginales pour certaines spécialités, dont la chirurgie. L'Assurance Maladie dispose pourtant de chiffres très précis sur cette question. En fait, ce point - essentiel pour les patients des zones concernées - est renvoyé à de nouvelles études, puis à des négociations futures...

Les mutuelles à la loupe en Europe

La Commission européenne vient de rendre publique un rapport réalisé dans les 27 pays membres de l’Union. Elle fait suite à une étude commandée par le Parlement européen qui portait sur le rôle des sociétés mutuelles au 21ème siècle, publiée en juillet 2011. Le but de ce rapport est de mettre à jour les connaissances des instances européennes à un moment où le débat pour un statut commun avance.

À la demande de la Commission européenne, Simon Broek, chercheur de la société d'études néerlandaise Panteia, a rédigé un rapport qui fait le point sur les différentes formes de mutuelles que l'on peut rencontrer dans les vingt-sept pays membres. L'objectif est d'appuyer une demande tenace formulée par des mutuelles qui souhaitent voir l'Europe adopter un statut commun pour leur modèle économique. Il comprend notamment un tableau qui récapitule la définition, la méthode de création, la gouvernance, le droit des membres, le vote et la représentation des membres dans les assemblées, la transparence, le reporting, etc.

Construit comme une étude comparative, ce rapport tente de voir ce qui rapproche les différentes mutuelles - « Un homme, une voix. » - mais aussi ce qui les distingue. Ainsi, dans la plupart des États membres, le rôle des mutuelles se limite à un rôle assurantiel tandis que dans d’autres pays, les mutuelles offrent également des services sociaux, de santé, ou même des prêts. Simon Broek a également identifié des freins : le fait que certains états membres n’autorisent pas l’existence de mutuelles, les exigences de capital, le manque de compréhension de l’identité de ce qu’est une mutuelle.

Ce rapport va jusqu'à proposer la création d'un fonds spécifiquement dédié aux nouvelles mutuelles. Il serait alimenté par toutes les mutuelles européennes et participerait à l'éclosion de l'économie sociale dans les pays où elle n'existe pas encore. « Cela exigerait, du même coup, d'établir des critères à partir desquels l'aide serait accordée ou non. Et c'est ainsi une bonne manière de mettre en avant les points qui tiennent à coeur aux mutuelles », estime le chercheur. Car tout l'enjeu est là aussi : parvenir à s'accorder sur ce qui fait l'essence d'une mutuelle.

Comprendre l'orthodontie

A partir d’un cas concret, voici le schéma du remboursement des traitements d’orthodontie.

Tina est âgée de 11 ans. Ses incisives sont très écartées et elle a besoin de soins d’orthodontie. Un devis a été réalisé par le chirurgien dentiste, prévoyant 2 semestres de soins à 490 € chacun.

Analyse du devis :
Le dentiste a remis ce devis écrit aux parents de Tina, qui comportait les informations suivantes :

• la description précise et détaillée du traitement proposé et/ou des matériaux utilisés,
• le montant des honoraires correspondant au traitement,
• le montant remboursé par l'Assurance Maladie,
• les éventuels suppléments.

Ils ont pu ainsi l’étudier avant de s’engager.
Le premier réflexe des parents a été de transmettre ce devis à leur complémentaire santé afin d’avoir une étude pour évaluer le remboursement qu’ils pourront obtenir selon leurs garanties et valider que le niveau du tarif du chirurgien par rapport au tarif moyen appliqué dans leur département.

Obtenir l’accord préalable de prise en charge par la CPAM :
Le chirurgien dentiste a aussi expliqué aux parents de Tina la procédure à suivre pour la prise à charge de la CPAM.
Les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous réserve d'obtenir l'accord préalable et s'ils sont commencés avant le 16ème anniversaire du patient.
Les parents de Tina ont alors complété le formulaire de demande d'entente préalable remis par le chirurgien dentiste (formulaire S 3150 ou S 3155). Puis, ils l’ont envoyé au chirurgien-dentiste conseil de leur caisse d'Assurance Maladie.

Au bout de 15 jours, et n’ayant pas reçu de réponse, ils ont pu considérer que l’accord était donné par la CPAM. Sinon, la caisse d'Assurance Maladie leur aurait adressé, sous 15 jours, une notification indiquant les motifs du refus médical ou administratif. Cette notification indique, en outre, les voies de recours qui sont à la disposition du patient.

Tina a alors commencé immédiatement son traitement. Il faut savoir que l'accord de la caisse d'Assurance Maladie est valable 6 mois. Au-delà de ce délai, les frais ne sont plis remboursés. Cet accord de la CPAM ne garantit pas une prise en charge totale du traitement. En effet, les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous réserve d'obtenir l'accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie et s'ils sont commencés avant le 16ème anniversaire du patient. Les refus sont le plus souvent liés à l’âge.
À titre exceptionnel, les enfants de plus de 16 ans peuvent bénéficier d'une prise en charge par l'Assurance Maladie pour un semestre de traitement, préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. Ce semestre n'est pas renouvelable.

Tarifs et remboursement des traitements d'orthodontie
Les traitements d'orthodontie sont remboursés à 70 % (pour les actes inférieurs à 120 € et à 100 % pour les actes supérieurs à 120 €) sur la base du tarif de responsabilité, très souvent inférieur au coût réel. En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d'orthodontie est libre.

Pour un semestre, voici ce que les parents auront à leur charge :

• Pour le traitement d’orthodontie : 490 €
• Base du remboursement CPAM : 193.50 € (Taux de remboursement SS : 100%)
• Reste à charge : 296.50 € après remboursement SS

Les remboursements de la complémentaire santé dépendent des garanties souscrites.

Questions fréquentes
Afin de respecter le parcours de soins coordonnés, faut-il prendre rendez-vous au préalable avec son médecin déclaré afin que ce dernier désigne un dentiste ?
Non. Dans le cas d’un rendez-vous chez le dentiste, vous pouvez être en accès direct, sans passer par votre médecin déclaré.
Attention, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous serez tout de même pénalisé dans vos remboursements. En cas de doute, vérifier auprès des professionnels de santé (médecin déclaré, CPAM, Mutuelle…) si vous êtes en dehors ou non du parcours de soins coordonnés.

Que faire face à un devis d’orthodontie très important ?
La meilleure procédure à suivre est de faire établir plusieurs devis par différents chirurgiens, puis consulter sa complémentaire santé pour connaitre la prise en charge selon les garanties souscrites. Ensuite, vous avez la possibilité de demander à échelonner les paiements. Vous pouvez également solliciter la commission d’action sanitaire et sociale de la CPAM pour bénéficier d’une aide financière.

Le tarif des complémentaires santé

Aujourd'hui, la complémentaire santé est indispensable pour obtenir le remboursement de ses frais de santé. Carnet de santé vous livre quelques indiscrétions pour comprendre les éléments constituants les tarifs.

Des niveaux de cotisation fluctuant suivant la région et l'âge.

Comparer le tarif de votre complémentaire santé avec celle de votre voisin est quasi impossible. En effet, la cotisation (ou prime) est basée sur de nombreux critères, parmi lesquels votre région d'habitation et votre âge. Dans le premier cas, les variations s'expliquent par une dépense de santé plus ou moins importante constatée dans certaines régions. Ainsi, les zones urbaines sont réputées pour abriter des patients davantage consommateurs de médicaments et de fréquents dépassements d'honoraires. Les régions les plus chères sont notamment l'Île-de-France et Provence-Alpes-Côte d'Azur.

L'âge est l'autre élément important de l'évolution des tarifs. En effet, les séniors sont généralement plus consommateurs de frais de soins. Pour compenser ces frais, les assurances et les mutuelles ont établi leurs tarifs selon les différentes tranches d'âge.

Enfin, les réformes successives de la Sécurité Sociale ont également amené à de nouvelles évolutions à la hausse des cotisations, principalement pour compenser le désengagement progressif de la CPAM sur le remboursement de certains médicaments.

Des taux de remboursement variables suivant la garantie retenue.

Chaque complémentaire santé propose des remboursements variables. La formule assimilée aux contrats de base (appelée ticket modérateur) correspond à une prise en charge à 100% des tarifs de remboursement de la Sécurité Sociale. Concrètement, si vous payez une consultation chez un généraliste 50 €, votre complémentaire santé vous permettra de bénéficier d'un remboursement de la Sécurité Sociale + la complémentaire santé équivalant au montant du tarif de base, à savoir 23 € pour 2013. Les dépassement d'honoraires ne bénéficieront, en revanche d'aucun remboursement, dans ce cas.

Mais, il est possible de souscrire une garantie prévoyant cette prise en charge, moyennant finance. Pour limiter un "reste à charge" trop important, surtout lorsque son médecin pratique des honoraires libres, il est préférable de choisir une complémentaire santé avec une garantie supérieure. Les taux disponibles sont alors de 150, 200 ou 300%. Pour les hospitalisations, il est également proposé le remboursement aux frais réels, c'est-à-dire prenant en charge tous les dépassements.

À noter : Les complémentaires santé prennent parfois en charge des frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale. C'est notamment le cas de certains vaccins, des séances d'ostéopathie ou de l'acuponcture.

Complémentaire santé : plus de bénéficiaires pour la CMU-C.

Le Premier ministre Jean-Marc Ayrault a annoncé lors de la conférence nationale de lutte contre la pauvreté du 11 décembre dernier, une revalorisation du plafond de ressources pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

« Il sera révisé de façon à couvrir 500 000 personnes de plus », a indiqué M. Ayrault.

Le plafond est actuellement fixé à 7.934 euros par an et 4,3 millions de personnes en bénéficient.Le nouveau plafond sera connu lors de l’adoption du plan par le comité interministériel de lutte contre l’exclusion que le Premier ministre réunira le 22 janvier prochain.
Jusqu’à présent, le fonds CMU était uniquement financé par la taxe de 6,27% prélevée sur le chiffre d’affaires des organismes complémentaires santé, mais la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a prévu de nouvelles sources de financement.

Barèmes des plafonds de ressources 2013

	CMU complémentaire	ACS
1 personne	7 934 €	10 711 €
2 personnes	11 902 €	16 067 €
3 personnes	14 282 €	19 281 €
4 personnes	16 662 €	22 494 €
majoration par personne supplémentaire	3 173,76 €	4 284,57 €

Photo: AFP

Les frais de gestion des complémentaires santé

Le dernier congrès de la Mutualité Française, qui s'est déroulé à Nice en octobre dernier, a été l'occasion d'aborder une foule de sujets portant sur la prise en charge de la santé. Mais pas seulement...

Les frais de gestions des complémentaires santé
Une des préoccupations qui est revenue de manière assez récurrente sur les médias sociaux et plus généralement dans la presse, concerne l'obligation de transparence à laquelle sont tenues les mutuelles, les sociétés d'assurances et les institutions de prévoyance quant à leurs frais de gestion. Les complémentaires santé ont en effet obtenu que cette obligation qui au départ devait débuter en octobre 2012, puis devait finalement être reportée à décembre 2012 soit finalement différée jusqu'à décembre 2013! Ils étaient nombreux parmi les médecins à se gausser de ce nouveau délai de grâce qui parait difficilement justifiable : si décembre 2012 pouvait raisonnablement être invoqué pour des raisons liées aux "difficultés administratives de mise en place" ; décembre 2013 parait tout simplement une reculade dont on ne peut que fort difficilement cerner le motif.... 

Refus de souscription, litige, comment faire face ?

Dans certaines circonstances particulières, une complémentaire santé peut refuser la prise en charge d'un remboursement. Revue de détail des situations et des solutions.

Une complémentaire santé peut-elle refuser une souscription ?

La grande majorité des complémentaires propose des contrats «responsables», statut qui leur permet de bénéficier d'avantages fiscaux et, dans une moindre mesure, d'un certain label de qualité. Elles ne sont donc pas autorisées à conditionner la souscription à un questionnaire médical préalable ou à exclure certaines pathologies de leur remboursement. Ainsi, tous les soins postérieurs à la signature du contrat et respectant ses conditions, doivent être remboursés à l'assuré. Cependant, les complémentaires santé peuvent très bien ne pas prendre en charge une hospitalisation en cours ou imposer des délais de carence sur certaines prestations plus coûteuses.

À savoir: L'obtention de devis comparatifs permet d'identifier les conditions adaptées à vos besoins particuliers.

Les conditions de remboursement sont-elles toujours présentes dans mon contrat ?

Selon les termes de l'article L 113-1 du Code des assurances, les assurances santé ont l'obligation de préciser clairement, dans chaque contrat, quelles sont les garanties et quelles sont les exclusions. Celles-ci doivent être mises en valeur en gras, encadrées ou rédigées dans une police de caractère différente des autres clauses du contrat afin de garantir le maximum de visibilité pour le signataire. L'exclusion devra être la plus claire et détaillée possible.

À savoir: Lors d'un désaccord entre assureur et assuré sur la portée de l'exclusion, le bénéfice du doute est presque toujours accordé à l'assuré.

Comment gérer un litige avec son assureur ?

Malgré toutes ces précautions, des litiges peuvent naître sur certains types de remboursements entre l'organisme de complémentaire santé et l'assuré. Dans ces cas, il est recommandé d'en discuter avec votre interlocuteur habituel. Celui-ci pourra éventuellement négocier au cas par cas: une solution écrite sera alors signée entre les deux parties, clôturant le litige. Si le désaccord persiste, il est alors temps de saisir les instances internes à la mutuelle telles que la direction de la qualité et le service clientèle. Ceux-ci seront à même de réexaminer le dossier de litige.

À savoir: il est toujours plus prudent de communiquer votre situation par lettre recommandée avec accusé de réception et d'en conserver une copie.

Quels sont les recours face à un refus de remboursement ?

Parfois, un règlement à l'amiable ne peut être conclu directement entre assureur et assuré, lors d'un désaccord. Il est alors possible de saisir un médiateur en assurance, dont le contact est inscrit dans le contrat. C'est une autorité indépendante dont la vocation est de trouver des solutions amiables en cas de litige sur l'interprétation d'un contrat d'assurance. La plupart du temps, il s'agit du médiateur des institutions suivantes: le Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurance (GEMA) ou la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA). En dernier recours, l'affaire pourra être portée devant les tribunaux.

À savoir: L'avis du médiateur en assurance est délivré dans les 3 à 6 mois suivant la demande.

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

Aujourd’hui, il existe une multitude d’offres permettant de se faire rembourser ses frais de santé. Hospitalisation, consultations de généralistes, médicaments, prothèses, médecines douces, assistance à domicile, le panel des services n’a cessé de s’accroitre ces dernières années. Mais la quantité ne rime pas forcément avec la qualité et il est préférable de se poser les bonnes questions avant de choisir sa complémentaire si l’on ne veut pas se retrouver bloqué pendant une année.

Comment bien choisir sa nouvelle mutuelle ?
Que vous ayez déjà une complémentaire santé ou que ce soit votre « première fois », le principe est toujours le même. Avant de vous ruer sur Internet, la première chose à faire est de lister précisément ses besoins en matière de remboursement et de prestations médicales : nombre de visites chez le dentiste sur les 3 dernières années, lunettes ou lentilles, pathologies chroniques, séances d’acuponcture, etc. N’hésitez pas à faire une liste la plus exhaustive possible de vos besoins car même si certains actes sont totalement oubliés par la Sécurité Sociale, vous trouverez probablement une garantie adaptée à vos dépenses. Lorsque que cette liste est terminée, essayez dans un second temps de hiérarchiser vos besoins ainsi que les sommes que vous dépensez sur 1 et 3 ans. Cela vous permet de voir quels postes sont importants et ceux sur lesquels vous pouvez être plus souples. Il ne vous restera plus qu’à remplir les formulaires de demande de devis que vous trouvez ici ou là.

Ou chercher ?
Sur internet, vous avez la possibilité d’utiliser les comparateurs qui vous proposeront le plus souvent les offres maison des assureurs (et des courtiers). Cette solution est simple car elle vous permet d’étudier et de recevoir plusieurs offres en ne remplissant qu’un seul formulaire, le tout sans bouger de chez vous. Si vous avez parfaitement ciblé vos besoins en amont, vous devriez pouvoir éliminer rapidement les offres trop alléchantes et celles aux options « gadget ». Gardez un œil sur votre budget lorsque vous ferez votre comparatif.
Les mutuelles nationales, régionales et locales sont également représentées sur Internet et notamment au travers d'un comparateur qui propose un système de géolocalisation inédit. En effet, saviez-vous que la Mutualité Française rassemble pas moins de 500 mutuelles sur toute le territoire! Une mutuelle locale a ses avantages mais aussi ses limites (quid du tiers payant si vous êtes hospitalisé en vacances ?). Une enseigne nationale est à privilégier pour plus de confort et de tranquillité d’esprit.
Votre emploi vous ouvre-t-il les portes d’une mutuelle professionnelle ? Renseignez vous auprès de vos collègues. 

10 questions pour bien choisir sa complémentaire santé :

Définissez vos besoins réels. Prévenir oui, mais de façon sereine et objective : adaptez les garanties à votre budget, à votre famille et à votre consommation médicale. Pourquoi souscrire un contrat remboursant les dépassements d’honoraires alors que votre médecin traitant pratique le tarif de convention ? Pourquoi payer pour un forfait optique si vous ne changez de lunettes que tous les 4 ou 5 ans?

Analysez votre mutuelle d'entreprise. La plupart des employeurs propose à leur personnel des mutuelles complémentaires. Vérifiez bien les détails des avantages et des limites de la mutuelle d’entreprise qui vous est proposée. Si elle est obligatoire mais inadaptée, n’hésitez pas à souscrire à une sur-complémentaire. Si elle est facultative, vous pouvez alors souscrire à la complémentaire santé de votre choix.

Comparez les différentes formules. A garanties équivalentes, les tarifs peuvent varier de 1 à 3 ! N’oubliez pas que le plus important est d'opter pour une complémentaire santé qui correspond précisément à vos besoins et à ceux de votre famille. Évitez le superflu et les prestations «gadget».

Renseignez vous sur les aides à l'acquisition. Par exemple, certaines mutuelles font des réductions pouvant aller jusqu'à 20% par an pour les personnes non imposables. Profitez également des traditionnels «3 mois gratuits» si vous changez d'opérateur, afin de réduire votre budget d'acquisition.

Attention aux questionnaires de santé. Ils sont un moyen détourné pour les assureurs de refuser votre adhésion ou de surtaxer une souscription jugée risquée. Préférez les assureurs qui n’en demandent pas.

Préférez les remboursements clairement indiqués. Évitez les mauvaises surprises en privilégiant les mutuelles indiquant clairement les remboursements obtenus aux frais réels. N’hésitez pas à demander une simulation chiffrée pour une meilleure compréhension.

Négociez les éventuels délais de carence pour réduire voire supprimer cette période variable décomptée à partir de la date de souscription, et durant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge.

Étudiez précisément les postes Optique-Dentaire-Hospitalisation. A eux seuls, ils peuvent justifier la souscription à une mutuelle santé, mais pas à n'importe quel prix. Ne vous laissez pas abuser par des forfaits importants si vous n'en n'avez pas réellement l'utilité chaque année.

Ne négligez pas les petits soins non remboursés par la Sécurité Sociale. Maintenant, les assureurs peuvent prendre en charge tout ou partie de certaines dépenses de santé comme les médecines douces ou les médicaments de sevrage tabagique.

Faites évoluer vos garanties en fonction de vos besoins. Faire régulièrement l'inventaire de ses besoins est important : ils peuvent ainsi révéler la nécessité de nouvelles options spécifiques. Qui plus est, l’utilité d’une révision du contrat est également l’opportunité de faire jouer régulièrement la concurrence, afin de bénéficier des garanties adaptées et au meilleur tarif.

Comment résilier sa complémentaire santé ?

Vous avez décidé de faire des économies sur votre budget « mutuelle ». Commencez par comparer les différentes offres des complémentaires santé, et à changer si la vôtre en ne correspond pas ou plus à vos besoins.

Votre mutuelle répond-elle toujours à vos besoins ?
En complément des remboursements du régime général de la Sécurité Sociale, les complémentaires santé prennent maintenant en charge partiellement certains actes, soins et prestations non remboursés (médecines douces, chirurgie esthétique, implants, etc). Il est sans doute temps d’examiner avec soin vos garanties si votre complémentaire actuelle n’a pas été revue depuis plusieurs années. En effet, les assurances santé s'adaptent aujourd'hui aux besoins et proposent souvent des prestations à la carte. Elles offrent non seulement des garanties basiques, mais aussi des packs ou modules complémentaires que vous pouvez ajouter à ces garanties de base. Ainsi des packs Jeunes parents, Seniors, Bien-être, peuvent tout à fait correspondre à vos besoins actuels, à condition de bien étudier le contenu de ces packs.
Si vous devez, par exemple, effectuer prochainement des soins dentaires importants, ou si vous êtes hypermétrope, vous êtes contraint en plus d'opter pour des lunettes à verres progressifs, peut-être pouvez-vous changer de mutuelle et en choisir une qui vous indemnisera mieux que l'actuelle. Il suffit d'anticiper vos dépenses à venir en les confrontant à votre budget et à ce que vous proposent les autres mutuelles.
Si vous êtes resté fidèle à votre mutuelle depuis plusieurs années, choisie alors que vous étiez en début de carrière, vos besoins ont pu nettement évoluer. Revoir vos garanties avec votre interlocuteur est sans doute nécessaire, dans ce cas.

Comment résiliez votre complémentaire santé actuelle ?
Quelle que soit l'échéance de votre contrat (soit au 1er janvier de chaque année ou à la date anniversaire de signature de votre contrat d'origine) et en application de la loi Châtel, votre assureur doit vous informer de la possibilité de résilier votre contrat:
- par courrier,
- 15 jours au plus tard avant la date limite de résiliation.

Si le courrier est envoyé au-delà des 15 jours, mais avant la date anniversaire ou le 1er janvier, vous disposez d'un délai de 20 jours pour demander la résiliation de votre contrat.
Si le courrier de votre assureur arrive après l'échéance (date anniversaire ou 1er janvier) ou n'est pas envoyé du tout, vous pouvez résilier votre contrat à tout moment et sans pénalités.
Pour résilier votre contrat actuel, il vous suffit d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception en précisant vos coordonnées, votre numéro de contrat et la date de fin de votre contrat. Un recommandé électronique est disponible sur le site de La Poste et vous permet d'envoyer des documents scannés.
A défaut, votre nouvel assureur se chargera d’effectuer toutes les démarches administratives à votre place.

Médecines douces et complémentaire santé

Appelées également « médecines non traditionnelles » ou « médecines alternatives », les médecines douces utilisent la plupart du temps des traitements préventifs. Quelle est la position de la Sécurité Sociale face à ces nouvelles médecines ?

Les médecines douces ou médecines alternatives connaissent depuis les années 80 un regain d'intérêt en France. Les statistiques sont toutefois difficilement fiables car elles demeurent encore marginales en terme de remboursement des frais médicaux. Ainsi, les remboursements de la médecine douce par la Sécurité Sociale sont souvent inexistants.

La condition principale de la prise en charge des médecines douces réside dans le choix du praticien, selon qu'il soit conventionné ou non. Le remboursement des médecines douces se fera alors sur la base du tarif du médecin généraliste. A l'inverse, si le praticien n'est pas médecin, ni sa consultation ni les traitements prescrits ne seront pris en charge.

Pensez-y: lorsque vous prenez rendez-vous chez un praticien en médecines douces, n'hésitez pas à lui demander au préalable s'il est conventionné ou non.

Une inégalité de traitement face à la Sécurité Sociale.

Toutes les thérapies ne sont pas logées à la même enseigne : si l'acupuncture et l'homéopathie sont prises en charge par la Sécurité Sociale, la chiropraxie et l'ostéopathie ne sont pas officiellement reconnues par l'Assurance Maladie. Cependant, si un médecin conventionné prescrit un traitement médicamenteux ou homéopathique à son patient, celui-ci pourra être remboursé.

Concernant l'ostéopathie, les règles varient selon les actes. Ainsi, certaines manipulations sont prises en charge et entrent normalement dans le cadre du remboursement des frais médicaux alors que d'autres non.

Les autres médecines douces sont exclues du remboursement de la Sécurité Sociale, mais certaines complémentaires santé proposent leur prise en charge. En effet, à condition d'avoir choisi la formule la plus adaptée à votre situation, il vous est possible d'avoir une prise en charge partielle ou même totale, de ces dépenses par votre complémentaire santé. C'est ce que nous allons voir maintenant.

Les médecines douces, vues par les complémentaires santé.

On estime qu'actuellement en France, seule une trentaine de complémentaires santé offrent une prise en charge de ces dépenses par le biais de forfaits médecines douces. En général, les remboursements varient de 70 € à 250 € par an, que ce soit pour des séances d’ostéopathie, de chiropractie, d’acupuncture, d’étiopathie et même de diététique.

Certaines complémentaires santé ont créé un forfait spécial "médecines douces". On y souscrit en option à sa garantie principale. D’autres proposent un forfait global incluant un certain nombre de pratiques parallèles. Les tarifs sont ici très variables. De 11 € / mois pour un forfait maximum de 60 € par an, jusqu'à 63 € / mois qui prend en charge 10 séances de médecine chinoise, étiopathie, massage ayurvédique, kinésiologie et j’en passe. Soit plus de 350 € remboursés chaque année. Il y en a donc vraiment pour toutes les bourses.

Comment les choisir ?
Parmi les bonnes questions à vous poser avant de changer de complémentaire santé :

• Évaluer vos besoins réels sur les 3 dernières années (afin de lisser les éventuelles grosses dépenses temporaires),
• Établir la liste des médecines parallèles auxquelles vous avez recours régulièrement (chiropractie, ostéopathie, acupuncture…) et essayer de quantifier le budget annuel alloué,
• Croiser votre budget annuel avec le nombre de séances remboursées (+ leur taux de prise en charge) et le prix de la cotisation.

Exemple chiffré :

Votre mutuelle actuelle vous coûte 37 € / mois. Vous allez 3 fois par an chez l’acuponcteur à 60 € la séance, vous vous offrez 2 séances ostéopathe à 50 € et une séance de réflexologie plantaire à 40 €. Vous voulez souscrire une complémentaire santé qui rembourse 23 € / séance (maximum 7 séances / an) et pour une cotisation mensuelle ne dépassant pas les 40 €.

• Votre budget annuel pour les "médecines douces" est de 320 € (3x60 + 2x50 + 1x40)
• Cotisation annuelle supplémentaire en changeant de complémentaire santé = 36 € (40x12 – 37x12)
• Nouveau remboursement complémentaire santé "médecines douces" = 138 € (23 x 6)
• Coût de l’opération (en prenant en compte la cotisation annuelle) :
  - avec mutuelle classique = 764 € (37x12 + 320 € non remboursés),
  - avec mutuelle "médecines douces" = 662 € (40x12 + 320 € - 138 €),
  soit 102 € d’économies.

Le parcours de soins coordonnés

La loi Douste-Blazy du 13 août 2004 oblige les assurés sociaux de plus de 16 ans à choisir et à déclarer un médecin traitant. Celui-ci doit être un référent pour le patient. C’est lui qui organise son parcours de soins.

Depuis le 1er juillet 2005, si l’assuré n’a pas communiqué le nom de son médecin traitant à sa Caisse Primaire d'Assurance Maladie, il est moins bien remboursé.

Les patients ne respectant pas le parcours de soins bénéficient d'un remboursement de 50% au lieu de 70%.
A partir du 1er Février 2009, la part prise en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie baisse de 50% à 30%.

Exemple
Depuis quelques jours, Thomas a très mal à la gorge et il pense avoir contracté une angine. Il décide de prendre rendez-vous chez son généraliste (médecin traitant en secteur 1).

Voyons en détail les remboursements dont bénéficie Thomas en fonction du secteur de son médecin.

	Médecin traitant secteur 1	Médecin traitant secteur 2
Coût de la consultation	23 €	30 €
Remboursement RO 70% de 23 € (BRSS)*	6.10 €	16.10 €
Participation forfaitaire (non remboursée)	1 €	1 €
Montant remboursé par la CPAM	15.10 €	15.10 €
Montant remboursé par la complémentaire santé 30% de 23 € (BRSS)**	6.90 €	6.90 €
* Base de remboursement de la Sécurité Sociale en métropole ** selon les garanties choisies

Attention dans les DOM, les bases de remboursement sont différentes, cependant le principe reste le même sauf que le BRSS est plus important. A titre d'exemple, dans le cas présenté ci-dessus, le ticket modérateur est égal à :

• en secteur 1 : 6.90 €
• en secteur 2 : 13.90 €

La participation forfaitaire n’est pas intégrée au ticket modérateur.
La complémentaire santé de Thomas ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 € si Thomas a souscrit un contrat responsable.
Les médecins non conventionnés sont remboursés sur la base d’un tarif de responsabilité. Ce tarif de responsabilité est très bas parfois inférieur à 1 €.


Thomas se rend ensuite à la pharmacie pour acheter ses médicaments (vignette bleue). Son ordonnance comporte la dénomination commune du produit. Il hésite entre des médicaments génériques et des médicaments de marque.

	Médicament de marque	Médicament générique
Coût de la boite	22.80 €	17.70 €
Remboursement RO 30% SMR modéré (TRF)*	5.31 €	5.31 €
Franchise par boite de médicament	0.50 €	0.50 €
Montant remboursé par la CPAM	4.81 €	4.81 €
Reste à charge	17.99 €	12.89 €
* Tarif Forfaitaire de Responsabilité (base de remboursement des médicaments)

Le remboursement de la Sécurité Sociale s’élève à 30% du Tarif Forfaitaire de Responsabilité qui s’élève à 17.70 €, car c’est une vignette bleue, à SMR modéré.

Thomas paie :

• 22.80 € dans le cas des médicaments de marque et sera remboursé de 4.81 € par la Sécurité sociale
• 17.70 € dans le cas des médicaments génériques et sera remboursé de 4.81 € par la Sécurité sociale.

Bonne nouvelle, le pharmacien accepte le Tiers-Payant !
Sur présentation de la carte de sa complémentaire santé, Thomas bénéficie du tiers payant. Il n’a donc pas à faire l’avance puisque sa mutuelle complète jusqu’à 100% le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. Par contre, la CPAM déduira 0,50 € d’un prochain remboursement en contrepartie de la franchise sur la boîte de médicament, que Thomas n’aura pas réglé au pharmacien et que sa mutuelle ne prend pas en charge.
Il ne paie rien au pharmacien, du fait du tiers payant.

Conclusion
Grâce aux médicaments génériques, Thomas a économisé 5,10 €.
Grâce au tiers-payant, il n’a pas avancé les fonds pour le paiement des médicaments génériques.

Important : votre médecin peut inscrire sur l’ordonnance le nom spécifique d’un médicament avec la mention « non substituable », notamment dans le cas d’allergie à certains excipients comme le lactose. Dans ce cas, le pharmacien vous donnera précisément le médicament demandé.

Ayez le bon réflexe : si l’ordonnance le permet, vous pouvez demander au pharmacien des médicaments génériques, si ce dernier n’y pense pas. Les génériques sont parfois jusqu’à 30% moins chers que les médicaments de marque.
Privilégiez les professionnels en Tiers-payant.


Thomas souffrant régulièrement d’angine, il décide de prendre directement rendez-vous chez un oto-rhino-laryngologiste conventionné secteur 2. Le montant de la consultation de cet otorhinolaryngologiste est de 33 €.

Thomas aurait dû au préalable en parler à son médecin traitant déclaré auprès de la CPAM pour être orienté vers ce spécialiste. Ce spécialiste est alors désigné comme le médecin correspondant. C’est le principe du parcours de soins coordonnés.

Les « accès directs spécifiques » à un spécialiste (par exemple, une consultation sans passage par le médecin traitant) ne sont pris en charge par la Sécurité Sociale à 70% que dans le cas de la consultation d’un :

• Gynécologue : uniquement pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse,
• Ophtalmologue : uniquement pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome,
• Psychiatre ou neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans),
• Stomatologue (sauf actes chirurgicaux lourds) à condition que l’assuré ait déclaré un médecin traitant. Il est aussi possible de prendre un rendez-vous directement chez un dentiste car le dentiste n'est pas un médecin.

Sans désignation de médecin traitant, l’assuré sera toujours considéré hors du parcours de soins coordonnés. Il sera pénalisé à chaque remboursement : les taux de remboursement sont réduits sensiblement !!!

Par contre, il vous est possible de consulter un autre médecin que votre médecin traitant dans les cas suivants :

• votre médecin traitant est en vacances, vous consulter son remplaçant (Feuille de soins = Médecin traitant remplacé),
• en cas d’urgence (Feuille de soins = Urgence),
• si vous êtes loin de chez vous (Feuille de soins = Hors domicile).

	Hors parcours de soin	Parcours de soin
Coût de la consultation	33 €	33 €
Remboursement RO (BRSS : 23 €)	6.90 € (30% BRSS)	16.10 € (70% BRSS)
Participation forfaitaire	1 €	1 €
Montant remboursé par la CPAM	5.90 €	15.10 €
Montant remboursé par la complémentaire santé 30% de 23 € (BRSS)	6.90 €	6.90 €
Reste à charge	20.20 €	11.00 €

En passant hors parcours de soin, Thomas a payé 9.20 € de plus.

La plupart des complémentaires santé ne prennent pas en charge les majorations du ticket modérateur, lorsque vous êtes hors parcours de soins. De plus, la base de remboursement sur les médecins spécialiste en Secteur 2 est moins intéressante que la base de remboursement sur les médecins spécialiste en Secteur 1.