Comprendre l'orthodontie

A partir d’un cas concret, voici le schéma du remboursement des traitements d’orthodontie.

Tina est âgée de 11 ans. Ses incisives sont très écartées et elle a besoin de soins d’orthodontie. Un devis a été réalisé par le chirurgien dentiste, prévoyant 2 semestres de soins à 490 € chacun.

Analyse du devis :
Le dentiste a remis ce devis écrit aux parents de Tina, qui comportait les informations suivantes :

• la description précise et détaillée du traitement proposé et/ou des matériaux utilisés,
• le montant des honoraires correspondant au traitement,
• le montant remboursé par l'Assurance Maladie,
• les éventuels suppléments.

Ils ont pu ainsi l’étudier avant de s’engager.
Le premier réflexe des parents a été de transmettre ce devis à leur complémentaire santé afin d’avoir une étude pour évaluer le remboursement qu’ils pourront obtenir selon leurs garanties et valider que le niveau du tarif du chirurgien par rapport au tarif moyen appliqué dans leur département.

Obtenir l’accord préalable de prise en charge par la CPAM :
Le chirurgien dentiste a aussi expliqué aux parents de Tina la procédure à suivre pour la prise à charge de la CPAM.
Les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous réserve d'obtenir l'accord préalable et s'ils sont commencés avant le 16ème anniversaire du patient.
Les parents de Tina ont alors complété le formulaire de demande d'entente préalable remis par le chirurgien dentiste (formulaire S 3150 ou S 3155). Puis, ils l’ont envoyé au chirurgien-dentiste conseil de leur caisse d'Assurance Maladie.

Au bout de 15 jours, et n’ayant pas reçu de réponse, ils ont pu considérer que l’accord était donné par la CPAM. Sinon, la caisse d'Assurance Maladie leur aurait adressé, sous 15 jours, une notification indiquant les motifs du refus médical ou administratif. Cette notification indique, en outre, les voies de recours qui sont à la disposition du patient.

Tina a alors commencé immédiatement son traitement. Il faut savoir que l'accord de la caisse d'Assurance Maladie est valable 6 mois. Au-delà de ce délai, les frais ne sont plis remboursés. Cet accord de la CPAM ne garantit pas une prise en charge totale du traitement. En effet, les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous réserve d'obtenir l'accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie et s'ils sont commencés avant le 16ème anniversaire du patient. Les refus sont le plus souvent liés à l’âge.
À titre exceptionnel, les enfants de plus de 16 ans peuvent bénéficier d'une prise en charge par l'Assurance Maladie pour un semestre de traitement, préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. Ce semestre n'est pas renouvelable.

Tarifs et remboursement des traitements d'orthodontie
Les traitements d'orthodontie sont remboursés à 70 % (pour les actes inférieurs à 120 € et à 100 % pour les actes supérieurs à 120 €) sur la base du tarif de responsabilité, très souvent inférieur au coût réel. En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d'orthodontie est libre.

Pour un semestre, voici ce que les parents auront à leur charge :

• Pour le traitement d’orthodontie : 490 €
• Base du remboursement CPAM : 193.50 € (Taux de remboursement SS : 100%)
• Reste à charge : 296.50 € après remboursement SS

Les remboursements de la complémentaire santé dépendent des garanties souscrites.

Questions fréquentes
Afin de respecter le parcours de soins coordonnés, faut-il prendre rendez-vous au préalable avec son médecin déclaré afin que ce dernier désigne un dentiste ?
Non. Dans le cas d’un rendez-vous chez le dentiste, vous pouvez être en accès direct, sans passer par votre médecin déclaré.
Attention, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous serez tout de même pénalisé dans vos remboursements. En cas de doute, vérifier auprès des professionnels de santé (médecin déclaré, CPAM, Mutuelle…) si vous êtes en dehors ou non du parcours de soins coordonnés.

Que faire face à un devis d’orthodontie très important ?
La meilleure procédure à suivre est de faire établir plusieurs devis par différents chirurgiens, puis consulter sa complémentaire santé pour connaitre la prise en charge selon les garanties souscrites. Ensuite, vous avez la possibilité de demander à échelonner les paiements. Vous pouvez également solliciter la commission d’action sanitaire et sociale de la CPAM pour bénéficier d’une aide financière.