"Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité", "elles ont des frais de gestion démesurés", "elles ont des comptes opaques", ou encore "elles disposent de réserves considérables".
Force est de constater que les frais de gestion des mutuelles font l'objet de nombreuses critiques et de nombreux fantasmes. Tâchons d'y voir plus clair.
Les mutuelles ne devraient pas avoir de frais de gestion
Pour fonctionner, toute entreprise doit consacrer un minimum de ressources à sa gestion. Et si il est vrai que les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, leurs frais de gestion servent à protéger leurs adhérents et non à rémunérer des actionnaires. Ces frais de gestion incluent la gestion du tiers payant, les démarches contractuelles avec les professionnels de santé, l'animation de la vie démocratique, la prévention, l'éducation à la santé et l'action sociale, qui constituent la vocation même des mutuelles.
Les frais de gestion des mutuelles sont démesurés
Les frais de gestion des mutuelles représentent 16% des 20 milliards de cotisations qu'elles perçoivent de leurs adhérents. Pour se faire une idée des proportions, le secteur caritatif affiche des frais de gestion à un niveau comparable à celui des mutuelles : 17% en moyenne (frais de collecte et de fonctionnement). Source : www.capital.fr.
Les frais de gestion de l'Assurance Maladie sont beaucoup moins élevés que ceux des mutuelles
En effet, les frais de gestion de l'Assurance Maladie (4%) sont bien moindres que ceux des mutuelles. Mais cette comparaison n'a pas de sens. Contrairement aux mutuelles, les caisses primaires n’ont pas à leur charge la perception des cotisations, ce sont les Urssaf et l'Etat qui le font. La Sécurité Sociale n'a pas non plus à "aller chercher" ses bénéficiaires puisqu'elle n'a pas de concurrent. Ces 4% ne comprennent pas les services de prévention ou d'action sociale. Autre différence : l'assurance maladie n'est pas, comme les mutuelles, taxée à hauteur de 13,27%, dont 6,2% consacrés à financer la CMU complémentaire. Les mutuelles (tout comme les assureurs) ont l’obligation d’être en équilibre financier et de constituer des réserves pour faire face à leurs engagements envers les adhérents (Solvabilité II). Ce n’est pas vraiment le cas de l'Assurance Maladie et de son fameux "trou de la Sécurité Sociale".
Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité
Les dépenses de marketing et de communication (appelées "frais d'acquisition") représentent 5% des charges qui pèsent sur les mutuelles. C'est à comparer avec les frais d'acquisition des sociétés d'assurance qui représentent 12% de leurs charges. Source : rapport 2011 de la Drees sur la situation financière des complémentaires santé.
Les services inclus dans les frais de gestion ne servent à rien
Ces services ont des impacts directs et souvent immédiats pour les adhérents. Le tiers payant facilite l'accès aux soins des bénéficiaires en supprimant l'obstacle financier que constitue l'avance des sommes à payer. Mais la liquidation des prestations et la gestion du tiers payant ont un coût : ils représentent 4% des charges des mutuelles. Les démarches contractuelles avec les professionnels de santé et la mise en place des réseaux de soins assurent, quant à elles, la qualité des soins délivrés et limitent le reste à charge. Les actions de prévention et d'éducation à la santé améliorent l'état de santé et retardent la survenance ou l'aggravation des maladies. L'action sociale met en œuvre des solidarités qui permettent aux adhérents de continuer à se soigner et à conserver leur mutuelle en cas de coup dur financier. Enfin, les revues mutualistes sont un important vecteur d'information santé.
Les mutuelles ont d'importantes réserves
Vrai. Tout organisme qui pratique des activités d'assurance – et les mutuelles en font partie au regard du droit européen – doit anticiper tous les risques, courants ou exceptionnels, liés à son activité : c’est ce qu’on appelle la "marge de solvabilité". En conséquence, il a l’obligation de provisionner des sommes lui permettant de couvrir tous ces risques. Concrètement, les réserves des mutuelles sont en moyenne de 350 € par personne protégée, soit l'équivalent de 7 mois de cotisation en moyenne. Dans son rapport de 2011, l’Autorité de contrôle prudentiel a mis en évidence que le niveau de réserves des mutuelles était conforme à ses recommandations. Mais elle souligne aussi que ce niveau est le plus faible des organismes complémentaires d’assurance maladie. En effet, il est de 421% pour les sociétés d'assurance, de 434% pour les institutions de prévoyance, et, seulement, de 336% pour les mutuelles. On ne peut donc pas accuser les mutuelles de faire des réserves excessives : elles sont simplement prudentes, conformément à leurs obligations.
Les mutuelles investissent les sommes qu'elles ont en réserve
Les mutuelles sont des organismes non lucratifs. Elles ne distribuent pas de dividendes à des actionnaires. Leurs résultats, quand ils sont positifs, sont reportés dans les réserves pour renforcer leur solidité financière. C'est d'ailleurs la principale source de renforcement de leurs fonds propres. Bien sûr, les cotisations des adhérents sont placées et ne dorment pas à la banque ! La réglementation impose cependant que les réserves des mutuelles, tout comme leurs provisions, soient investies de manière sûre. Elles sont donc investies de façon diversifiée et sécurisée : les trois quarts des actifs des mutuelles sont constitués de placement obligatoires de bonne qualité – titres en détention directe ou OPCVM (organisme de placement collectif en valeurs immobilières). Ces différents principes ont notamment permis aux mutuelles de ne pas être otages des effets de la crise financière.
Les mutuelles cachent leurs frais de gestion
Faux. Chaque mutuelle publie annuellement ses comptes dans lesquels figurent les frais de gestion. Ces dépenses sont notamment présentées lors de leur assemblée générale annuelle. Par ailleurs, chaque adhérent a accès aux comptes de sa mutuelle, par exemple via son site Internet ou sa revue mutualiste.
Les mutuelles ont obtenu un report de la publication de leurs frais de gestion
Vrai. Un arrêté prévoit que la publication harmonisée des frais de gestion des mutuelles soit obligatoire pour tout organisme complémentaire. Initialement, cette publication était prévue pour le 1er janvier 2013. Mais cette mesure, qui entraîne des changements importants dans les outils de gestion des complémentaires, ne sera mise en application qu'à partir du 1er janvier 2014. Ce report doit permettre aux organismes complémentaires d'adapter et d'harmoniser la présentation de leurs comptes en fonction des nouvelles règles définies par les pouvoirs publics.
Pour avoir droit à un remboursement de vos nouvelles lunettes par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé, la première chose à faire est de consulter un ophtalmologiste. En effet, pour tout remboursement de soins, seule une ordonnance délivrée par un médecin autorise une prise en charge ouvrant droit à remboursement :
- qu'il s'agisse de changer les verres, la monture, ou les deux,
- que vous achetiez vos nouvelles lunettes dans chez un opticien ou sur internet.
Vérifiez que votre ordonnance a été délivrée depuis moins de 3 ans car si elle est plus ancienne, il vous faudra retourner chez l'ophtalmologiste.
Néanmoins, le fait d'être remboursé ne suffit pas. Il faut aussi tenir compte du prix car si la Sécurité Sociale rembourse vos nouvelles lunettes, elle le fait selon ses "tarifs".
Si vous avez plus de 18 ans, les tarifs de base sont les suivants :
- 60% de 2,84 € pour les montures,
- 60% pour les verres, sur la base d'un tarif fixé de 2,29 € pour un verre simple foyer, (sphère de - 6 à + 6), à 24,54 € maximum pour un verre blanc multifocal ou progressif (sphère hors zone de - 8 à + 8).
Pour les assurés de moins de 18 ans, la monture de lunettes est remboursée à 60% sur la base d'un tarif fixé à 30,49 €. Les verres de lunettes sont remboursés à 60% sur la base de tarifs variables selon le degré de correction. Voici quelques exemples :
- verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à + 6,00 : 12,04 €
- verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à + 8,00 : 66,62 €.
Quant au complément versé par la complémentaire santé, tout dépend de ce que prévoit le contrat souscrit : 100% du tarif de la Sécurité Sociale (c'est à dire pas grand chose), un forfait annuel ou le remboursement des frais réels.
Avant de faire son choix, mieux vaut commencer par demander des devis aux opticiens (en magasin et en ligne) et les comparer entre eux. En fonction de vos besoins et de votre choix de montures, le devis fera apparaître le montant remboursé par la Sécurité Sociale, le complément versé par votre complémentaire santé et votre reste à charge.
À noter: Les forfaits optique ne sont versés en général qu'une fois par an et par assuré.
Carnet de santé vous conseille de bien vérifier l'opportunité de souscrire un forfait optique important. Si en effet, le reste à charge est souvent significatif sur une paire de lunettes complète, le surcoût de cotisation à payer mensuellement doit être justifié en regard de la fréquence de changement de vos lunettes. En général au delà de 3 ans, il est préférable d'être son propre assureur et d'opter pour un forfait moindre voire basique. A vous de voir !
La complémentaire santé pour jeunes parents a pour but de rembourser les dépenses en matière de santé, avant et après la naissance de bébé.
Voyons en détail ce que la complémentaire santé peut prendre en charge et dans quelles conditions.
Plusieurs contrôles médicaux sont effectués tout au long de la grossesse des futures mamans. Or, certaines parties de ces dépenses ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale et restent donc à la charge de la patiente. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Les dépassements d'honoraires, quant à eux, correspondent aux actes de santé à tarifs dépassant les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité Sociale.
Selon vos garanties, tous ces frais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.
Avant la naissance, vous pourrez bénéficier d’un remboursement partiel ou total des diverses analyses et des consultations médicales qui ne sont pas prises en charge par le régime général. Elle vous rembourse plusieurs traitements prénataux comme les tests de grossesse, inséminations artificiels, amniocentèse, traitement de la stérilité, les séances d’échographie.
Lors de l’accouchement, votre complémentaire santé couvrira encore tout ou partie des frais liés à l’hospitalisation comme les frais de chambre ou encore les médicaments.
Après l’accouchement et pour que le bébé puisse grandir sans problèmes de santé, la complémentaire santé vous remboursera également les séances de kinésithérapie respiratoire, l’homéopathie, etc.
Mais parfois, La complémentaire santé ne se limite pas à ces remboursements. En effet, après la naissance de bébé, une prime de naissance peut vous être versée pour vous aider à faire face aux dépenses imprévues. Son montant peut varier d’un prestataire à l’autre. Selon les clauses de votre contrat, vous profiterez également d’un colis naissance aux premiers jours du bébé. Consulter un comparateur peut vous aider à faire la sélection d’une garantie la mieux adaptée à vos besoins sans succomber au superflu.
Enfin, sachez que la plupart des complémentaires santé aujourd'hui couvrent gratuitement le troisième enfant. Il vous suffit de déclarer cet heureux évènement à votre intermédiaire en lui fournissant un extrait d'acte de naissance.
Tous mes
vœux de bonheur !
La Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), qui rassemble une centaine de syndicats départementaux, vient de sortir une plaquette d’information qui permet aux assurés d'évaluer leurs garanties dentaires et choisir efficacement leurs complémentaire santé.
La CNSD, qui est opposée aux réseaux de soins, notamment fermés, réagit ici au «comportement agressif et accusateur de certaines plateformes assurantielles, qui fournissent à leurs adhérents des comparaisons d’honoraires». Elle rappelle, en outre, ”qu'il est important de bien choisir son contrat d’assurance complémentaire. Les nombreuses variations d’un contrat à l’autre peuvent conditionner la manière dont vous pourrez vous faire soigner. Certaines offres alléchantes peuvent cacher des prestations médiocres“.
Ainsi conseille-t-elle aux patients d’éviter tout contrat proposant un remboursement inférieur à 240% du tarif de la Sécurité Sociale, de ne pas hésiter à renégocier les couvertures, et incite à changer d’établissement en cas d’insatisfaction. Un tableau comparatif des différentes garanties avec un système de notation en fonction de l’intérêt qu’elles présentent pour l’assuré conclue la plaquette d’information de deux pages. La CNSD préconise qu’il est préférable de passer son chemin face à un contrat limitant et plafonnant les prestations ou pratiquant des discriminations de sexe et d’age. Elle prévient également qu’une indemnisation survenant en moins de 15 jours doit être privilégiée face à une absence d’engagement en matière de délai de remboursement.
En parallèle de la version grand public, la CNSD publie une version destinée aux chirurgiens-dentistes. Celle-ci les encourage à rappeler à leurs patients qu’un contrat d’assurance «doit être revu tous les 3 à 5 ans afin d'adapter ses garanties aux évolutions de leur situation et aux nouveaux produits apparus sur le marché». «L'idée est bien de se battre sur le même terrain que ceux qui ont décidé de s'immiscer dans la relation particulière que nous avons avec nos patients et d'essayer de faire baisser nos honoraires prothétiques, au risque de faire également baisser la qualité de celles-ci», tente de justifier la Confédération.
Télécharger la plaquette d'information du CNSD au format PDF
Le 24 janvier dernier a été dévoilé le programme de travail du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) pour l'année 2013. Les grandes orientations porteront principalement sur 4 points clés:
- Approfondissement des indicateurs d’accessibilité des soins du tableau de bord du HCAAM
- Approche et appropriation de la notion de parcours par les acteurs de politiques de santé
- Évolution à long terme des dépenses de santé
- Rôle et place des assurances complémentaires dans la couverture du risque maladie
Le développement important de la complémentaire santé depuis ces 20 dernières années ainsi que la préoccupation de couvrir l’ensemble de la population concernée par une assurance maladie complémentaire ont donné lieu en 2005, 2006, 2008 à différents rapports ou éclairages de la part du HCAAM.
Il est proposé d’actualiser la réflexion sur le rôle et la place des complémentaires santé dans la couverture maladie des assurés, ainsi que l’interaction de ces « prestations » avec l’assurance maladie obligatoire, en procédant à un état des lieux et en examinant des scénarios d’évolution, notamment en ce qui concerne la couverture des populations à bas revenus.
