Loi Chatel et complémentaire santé : mode d'emploi.

La résiliation "loi Chatel" étend vos possibilités de résiliation dans le cas où votre assureur ne se plie pas à son obligation d’information. En effet, il doit vous envoyer un courrier (généralement, avec votre avis d'échéance), vous indiquant que vous pouvez résilier à la date anniversaire du contrat, dans les 3 mois à 15 jours précédents le terme dudit contrat.

Vous devrez agir différemment en fonction de 3 cas distincts :

• L'assureur envoie votre avis d'échéance dans les délais impartis
  L'assureur envoie les informations sur la date de résiliation dans les délais impartis par la loi, soit au maximum 3 mois avant la date anniversaire de votre contrat et au minimum 15 jours avant le début de la période de résiliation (1 à 2 mois avant la date anniversaire)Dans ce cas, votre mutuelle a respecté le dispositif imposé par la Loi Chatel : Bien informé sur votre contrat, vous devez également respecter les conditions générales de votre contrat et le préavis initialement prévu pour résilier. Ce préavis est en général de 1 à 2 mois. Attention, si la mention « loi Chatel » n’est pas précisée sur les documents reçus, vous pouvez résilier à tout moment dans les mêmes dispositions que le 3ème cas


• l'assureur envoie les informations moins de 15 jours avant la date de résiliation
  Votre assureur vous fait parvenir votre avis d'échéance et vous informe de la possibilité de résilier votre contrat moins de 15 jours avant l'échéance principale. Dans ce cas, vous disposez d’un délai de 20 jours à compter de l’envoi de l’avis d’échéance pour demander la résiliation.
  Si la mention « loi Chatel » n’est pas précisée sur les documents reçus, vous pouvez résilier à tout moment dans les mêmes dispositions que le 3ème cas.


• L'assureur n'envoie aucune information ou ne précise pas la mention Loi Châtel
  Si aucune information précisant la date de résiliation du contrat d'assurance ne vous est envoyée avant le début du préavis à respecter pour résilier votre complémentaire santé vous pouvez résilier votre contrat à n’importe quel moment en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à l'assureur.
  Si vous avez déjà payé tout ou partie de votre mutuelle ou complémentaire santé pour la nouvelle année, l'assureur a l'obligation de vous rembourser dans un délai de 30 jours suivant la résiliation. Des intérêts pourront également être exigés si le remboursement n'intervient pas dans cette période de temps.

Quels sont les documents à conserver impérativement ?
Afin de pouvoir démontrer que votre assureur ne vous a pas envoyé l’information dans les délais, pensez à conserver son courrier mais aussi et surtout l’enveloppe sur laquelle figure le cachet de la Poste, qui vous servira de preuve. Vous pouvez éventuellement en faire une copie, que vous joindrez à votre lettre de résiliation.

Attention, vos possibilités de résiliation donnent rarement lieu à une lettre indépendante. Elles sont généralement mentionnées en petits caractères sur l’avis d’échéance.

Ces dispositions ne s'appliquent pas les contrats de groupe (par exemple, les complémentaires santé d'entreprise), même si l'adhésion est facultative.

Document en téléchargement : modèle de lettre de résiliation "loi Chatel" au format PDF.

La gestion des mutuelles : réalité et constat

"Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité", "elles ont des frais de gestion démesurés", "elles ont des comptes opaques", ou encore "elles disposent de réserves considérables".
Force est de constater que les frais de gestion des mutuelles font l'objet de nombreuses critiques et de nombreux fantasmes. Tâchons d'y voir plus clair.

Les mutuelles ne devraient pas avoir de frais de gestion
Pour fonctionner, toute entreprise doit consacrer un minimum de ressources à sa gestion. Et si il est vrai que les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, leurs frais de gestion servent à protéger leurs adhérents et non à rémunérer des actionnaires. Ces frais de gestion incluent la gestion du tiers payant, les démarches contractuelles avec les professionnels de santé, l'animation de la vie démocratique, la prévention, l'éducation à la santé et l'action sociale, qui constituent la vocation même des mutuelles.

Les frais de gestion des mutuelles sont démesurés
Les frais de gestion des mutuelles représentent 16% des 20 milliards de cotisations qu'elles perçoivent de leurs adhérents. Pour se faire une idée des proportions, le secteur caritatif affiche des frais de gestion à un niveau comparable à celui des mutuelles : 17% en moyenne (frais de collecte et de fonctionnement). Source : www.capital.fr.

Les frais de gestion de l'Assurance Maladie sont beaucoup moins élevés que ceux des mutuelles
En effet, les frais de gestion de l'Assurance Maladie (4%) sont bien moindres que ceux des mutuelles. Mais cette comparaison n'a pas de sens. Contrairement aux mutuelles, les caisses primaires n’ont pas à leur charge la perception des cotisations, ce sont les Urssaf et l'Etat qui le font. La Sécurité Sociale n'a pas non plus à "aller chercher" ses bénéficiaires puisqu'elle n'a pas de concurrent. Ces 4% ne comprennent pas les services de prévention ou d'action sociale. Autre différence : l'assurance maladie n'est pas, comme les mutuelles, taxée à hauteur de 13,27%, dont 6,2% consacrés à financer la CMU complémentaire. Les mutuelles (tout comme les assureurs) ont l’obligation d’être en équilibre financier et de constituer des réserves pour faire face à leurs engagements envers les adhérents (Solvabilité II). Ce n’est pas vraiment le cas de l'Assurance Maladie et de son fameux "trou de la Sécurité Sociale".

Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité
Les dépenses de marketing et de communication (appelées "frais d'acquisition") représentent 5% des charges qui pèsent sur les mutuelles. C'est à comparer avec les frais d'acquisition des sociétés d'assurance qui représentent 12% de leurs charges. Source : rapport 2011 de la Drees sur la situation financière des complémentaires santé.

Les services inclus dans les frais de gestion ne servent à rien
Ces services ont des impacts directs et souvent immédiats pour les adhérents. Le tiers payant facilite l'accès aux soins des bénéficiaires en supprimant l'obstacle financier que constitue l'avance des sommes à payer. Mais la liquidation des prestations et la gestion du tiers payant ont un coût : ils représentent 4% des charges des mutuelles. Les démarches contractuelles avec les professionnels de santé et la mise en place des réseaux de soins assurent, quant à elles, la qualité des soins délivrés et limitent le reste à charge. Les actions de prévention et d'éducation à la santé améliorent l'état de santé et retardent la survenance ou l'aggravation des maladies. L'action sociale met en œuvre des solidarités qui permettent aux adhérents de continuer à se soigner et à conserver leur mutuelle en cas de coup dur financier. Enfin, les revues mutualistes sont un important vecteur d'information santé.

Les mutuelles ont d'importantes réserves
Vrai. Tout organisme qui pratique des activités d'assurance – et les mutuelles en font partie au regard du droit européen – doit anticiper tous les risques, courants ou exceptionnels, liés à son activité : c’est ce qu’on appelle la "marge de solvabilité". En conséquence, il a l’obligation de provisionner des sommes lui permettant de couvrir tous ces risques. Concrètement, les réserves des mutuelles sont en moyenne de 350 € par personne protégée, soit l'équivalent de 7 mois de cotisation en moyenne. Dans son rapport de 2011, l’Autorité de contrôle prudentiel a mis en évidence que le niveau de réserves des mutuelles était conforme à ses recommandations. Mais elle souligne aussi que ce niveau est le plus faible des organismes complémentaires d’assurance maladie. En effet, il est de 421% pour les sociétés d'assurance, de 434% pour les institutions de prévoyance, et, seulement, de 336% pour les mutuelles. On ne peut donc pas accuser les mutuelles de faire des réserves excessives : elles sont simplement prudentes, conformément à leurs obligations.

Les mutuelles investissent les sommes qu'elles ont en réserve
Les mutuelles sont des organismes non lucratifs. Elles ne distribuent pas de dividendes à des actionnaires. Leurs résultats, quand ils sont positifs, sont reportés dans les réserves pour renforcer leur solidité financière. C'est d'ailleurs la principale source de renforcement de leurs fonds propres. Bien sûr, les cotisations des adhérents sont placées et ne dorment pas à la banque ! La réglementation impose cependant que les réserves des mutuelles, tout comme leurs provisions, soient investies de manière sûre. Elles sont donc investies de façon diversifiée et sécurisée : les trois quarts des actifs des mutuelles sont constitués de placement obligatoires de bonne qualité – titres en détention directe ou OPCVM (organisme de placement collectif en valeurs immobilières). Ces différents principes ont notamment permis aux mutuelles de ne pas être otages des effets de la crise financière.

Les mutuelles cachent leurs frais de gestion
Faux. Chaque mutuelle publie annuellement ses comptes dans lesquels figurent les frais de gestion. Ces dépenses sont notamment présentées lors de leur assemblée générale annuelle. Par ailleurs, chaque adhérent a accès aux comptes de sa mutuelle, par exemple via son site Internet ou sa revue mutualiste.

Les mutuelles ont obtenu un report de la publication de leurs frais de gestion
Vrai. Un arrêté prévoit que la publication harmonisée des frais de gestion des mutuelles soit obligatoire pour tout organisme complémentaire. Initialement, cette publication était prévue pour le 1er janvier 2013. Mais cette mesure, qui entraîne des changements importants dans les outils de gestion des complémentaires, ne sera mise en application qu'à partir du 1er janvier 2014. Ce report doit permettre aux organismes complémentaires d'adapter et d'harmoniser la présentation de leurs comptes en fonction des nouvelles règles définies par les pouvoirs publics.

Voyons le coût et la prise en charge de vos lunettes.

Pour avoir droit à un remboursement de vos nouvelles lunettes par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé, la première chose à faire est de consulter un ophtalmologiste. En effet, pour tout remboursement de soins, seule une ordonnance délivrée par un médecin autorise une prise en charge ouvrant droit à remboursement :

• qu'il s'agisse de changer les verres, la monture, ou les deux,
• que vous achetiez vos nouvelles lunettes dans chez un opticien ou sur internet.

Vérifiez que votre ordonnance a été délivrée depuis moins de 3 ans car si elle est plus ancienne, il vous faudra retourner chez l'ophtalmologiste.

Néanmoins, le fait d'être remboursé ne suffit pas. Il faut aussi tenir compte du prix car si la Sécurité Sociale rembourse vos nouvelles lunettes, elle le fait selon ses "tarifs".
Si vous avez plus de 18 ans, les tarifs de base sont les suivants :

• 60% de 2,84 € pour les montures,
• 60% pour les verres, sur la base d'un tarif fixé de 2,29 € pour un verre simple foyer, (sphère de - 6 à + 6), à 24,54 € maximum pour un verre blanc multifocal ou progressif (sphère hors zone de - 8 à + 8).

Pour les assurés de moins de 18 ans, la monture de lunettes est remboursée à 60% sur la base d'un tarif fixé à 30,49 €. Les verres de lunettes sont remboursés à 60% sur la base de tarifs variables selon le degré de correction. Voici quelques exemples :

• verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à + 6,00 : 12,04 €
• verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à + 8,00 : 66,62 €.

Quant au complément versé par la complémentaire santé, tout dépend de ce que prévoit le contrat souscrit : 100% du tarif de la Sécurité Sociale (c'est à dire pas grand chose), un forfait annuel ou le remboursement des frais réels.

Avant de faire son choix, mieux vaut commencer par demander des devis aux opticiens (en magasin et en ligne) et les comparer entre eux. En fonction de vos besoins et de votre choix de montures, le devis fera apparaître le montant remboursé par la Sécurité Sociale, le complément versé par votre complémentaire santé et votre reste à charge.

À noter: Les forfaits optique ne sont versés en général qu'une fois par an et par assuré.

Carnet de santé vous conseille de bien vérifier l'opportunité de souscrire un forfait optique important. Si en effet, le reste à charge est souvent significatif sur une paire de lunettes complète, le surcoût de cotisation à payer mensuellement doit être justifié en regard de la fréquence de changement de vos lunettes. En général au delà de 3 ans, il est préférable d'être son propre assureur et d'opter pour un forfait moindre voire basique. A vous de voir !

La complémentaire santé et bébé

La complémentaire santé pour jeunes parents a pour but de rembourser les dépenses en matière de santé, avant et après la naissance de bébé.

Voyons en détail ce que la complémentaire santé peut prendre en charge et dans quelles conditions.
Plusieurs contrôles médicaux sont effectués tout au long de la grossesse des futures mamans. Or, certaines parties de ces dépenses ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale et restent donc à la charge de la patiente. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Les dépassements d'honoraires, quant à eux, correspondent aux actes de santé à tarifs dépassant les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité Sociale.

Selon vos garanties, tous ces frais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.
Avant la naissance, vous pourrez bénéficier d’un remboursement partiel ou total des diverses analyses et des consultations médicales qui ne sont pas prises en charge par le régime général. Elle vous rembourse plusieurs traitements prénataux comme les tests de grossesse, inséminations artificiels, amniocentèse, traitement de la stérilité, les séances d’échographie.
Lors de l’accouchement, votre complémentaire santé couvrira encore tout ou partie des frais liés à l’hospitalisation comme les frais de chambre ou encore les médicaments.
Après l’accouchement et pour que le bébé puisse grandir sans problèmes de santé, la complémentaire santé vous remboursera également les séances de kinésithérapie respiratoire, l’homéopathie, etc.

Mais parfois, La complémentaire santé ne se limite pas à ces remboursements. En effet, après la naissance de bébé, une prime de naissance peut vous être versée pour vous aider à faire face aux dépenses imprévues. Son montant peut varier d’un prestataire à l’autre. Selon les clauses de votre contrat, vous profiterez également d’un colis naissance aux premiers jours du bébé. Consulter un comparateur peut vous aider à faire la sélection d’une garantie la mieux adaptée à vos besoins sans succomber au superflu. 


Enfin, sachez que la plupart des complémentaires santé aujourd'hui couvrent gratuitement le troisième enfant. Il vous suffit de déclarer cet heureux évènement à votre intermédiaire en lui fournissant un extrait d'acte de naissance.

Tous mes vœux de bonheur !

Le mi-temps thérapeutique

La reprise du travail à temps partiel dans un but thérapeutique, communément appelée « mi-temps thérapeutique », permet aux personnes en arrêt maladie de reprendre progressivement leur emploi, si cela peut leur être bénéfique.

Pour en bénéficier, la loi prévoit que le temps partiel thérapeutique ne peut être accordé que s’il permet :

• une amélioration de l’état de santé du malade,
• sa rééducation ou sa réadaptation professionnelle pour retrouver un emploi compatible avec son état de santé.

Retenez qu'une reprise à temps partiel succède toujours à un arrêt de travail indemnisé, sauf dans les cas de maladie professionnelle, d’affection de longue durée (ALD) ou d’accident du travail.

C’est le médecin traitant qui prend l’initiative de prescrire cette reprise à temps partiel en évaluant les bienfaits probables pour le patient compte tenu de ses aptitudes et de son état de santé au regard de l'emploi occupé. Ensuite, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, à l'appui du diagnostic de son médecin-conseil, va déterminer si cette prescription est justifiée et se prononcer sur le versement d'indemnités journalières (durée, montant). Enfin, et avant la reprise du travail, l’employeur doit organiser une visite auprès du médecin du travail, qui est le seul habilité à déterminer l’aptitude du salarié et les conditions concrètes de son poste (mesures d’adaptation, rythme…).

En théorie, l’employeur a la possibilité de refuser ce temps partiel thérapeutique s’il peut justifier d’un motif légitime lié à l’intérêt de l’entreprise. Mais dans la pratique, il lui est bien difficile de trouver un motif pertinent et recevable.

Comment le salarié est-il rémunéré durant cette période ?

De la part de son employeur, le salarié perçoit une rémunération correspondant à son poste et à son temps de travail. Ce salaire est complété par des indemnités journalières dont le montant est fixé par la CPAM, sans que le total n’excède le salaire normal d’un travailleur de la même catégorie professionnelle. La reprise à temps partiel peut permettre de prolonger d’un an la durée maximale de versement des indemnités journalières, qui est :

• de 360 jours pour un arrêt maladie « ordinaire »,
• de trois ans pour une ALD,
• pas de limite de temps dans le cas d’un arrêt lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Quelles sont les conséquences pour le salarié ?

La reprise à temps partiel marque la fin de la suspension du contrat de travail. Cette reprise doit être complété par un avenant précisant les modalités de cette période transitoire.
L’assuré retrouve donc les droits et obligations de son statut antérieur de salarié. Il doit en principe être affecté à un poste similaire à celui qu’il occupait avant son arrêt, dans la mesure de son aptitude.
Parallèlement, il demeure en arrêt de travail partiel, ce qui implique certaines obligations (respect des horaires de sortie, autorisation pour l’exercice d’une autre activité ou présence aux contrôles médicaux…).

Optique : comment y voir clair pour être remboursé ?

Depuis le 15 avril 2007 et sous certaines conditions, un opticien peut vous délivrer une nouvelle paire de lunettes. Quelles sont ces conditions et qu’en est-il du remboursement des lunettes et des lentilles ? Carnet de santé vous aide à y voir plus clair.

Renouvellement des lunettes

Voyons précisément les cas dans lesquels vous pouvez obtenir le renouvellement de vos lunettes par la Sécurité Sociale.

• Lorsque vous avez cassé ou perdu vos lunettes, votre opticien est désormais habilité à les renouveler si votre prescription date de moins de trois ans.
• Lorsque votre correction est devenue insuffisante, vous pouvez vous rendre directement chez votre opticien, qui vous délivrera de nouveaux verres adaptés à votre vue, à condition que vous lui présentiez une prescription d’un ophtalmologue datant de moins trois ans.Si votre ophtalmologue n’a pas mentionné par écrit, sur l’ordonnance, son désaccord, votre opticien pourra modifier le degré de correction des verres. Mais il devra informer votre médecin de l’évolution de votre correction. Il est également tenu de vous recevoir dans l’enceinte de son magasin (ou dans un local attenant), et « dans de bonnes conditions d’isolement phonique et visuel ».
• Si votre opticien met en évidence une presbytie jusqu’alors méconnue, il ne pourra corriger votre vision : vous devrez consulter votre ophtalmologue pour qu’il vous délivre une prescription établissant votre presbytie.

Dans tous les cas, vos lunettes sont remboursées suivant le barème de la Sécurité Sociale. Cependant, cette mesure ne s’applique pas aux patients de moins de 16 ans, et ne concerne pas le renouvellement des lentilles. Il faut, dans ce cas, consulter un praticien.

Remboursement des lunettes

Le remboursement des lunettes dépend de plusieurs critères, comme le type de correction nécessaire ou l’âge du patient.
Pour les assurés de moins de 18 ans
Pour les enfants de moins de 6 ans, plusieurs paires par an peuvent être remboursées si la correction évolue.
Entre 6 et 18 ans, le remboursement est limité à une paire de lunettes par an. Dans ce cas, l'Assurance Maladie rembourse la monture à 65 % sur la base d’un tarif fixé à 30,49 €, soit 19,80 €. Les verres sont eux remboursés à hauteur de 65 % sur la base de tarifs qui varient selon le degré de correction (de 12,04 à 66,62 €).
Pour les assurés de plus de 18 ans
Une ou plusieurs paires de lunettes par an vous sont remboursées si votre affection évolue, avec un taux, pour la monture, de 65 % sur la base d’un tarif forfaitaire de 2,84 €, soit 1,85 €. Les verres sont remboursés à 65 % sur la base de tarifs qui varient selon le degré de correction (de 2,29 à 24,54 €).

Remboursement des lentilles

La prise en charge des lentilles par l’Assurance Maladie se fait pour certaines affections seulement. Elle rembourse à 65 %, sur la base d’un forfait annuel de date à date et par œil, fixé à 39,48 €, soit 25,70 € de remboursement, si vous souffrez d'astigmatie irrégulière, de myopie (à partir de 8 dioptries), de strabisme accommodatif, d'aphakie, d'anisométropie à 3 dioptries ou de kératocône.

L'entente préalable, c'est quoi ?

Pour avoir accès à certains remboursements de santé, il faut parfois obtenir un accord préalable de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
Comment obtenir cet accord et quels sont les actes concernés ?

Comme son nom l'indique, il faut obtenir cet accord de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie avant de commencer les soins envisagés. Si vous n'avez pas obtenu cet accord préalable, vous ne pourrez pas être remboursé, ni par la Sécurité Sociale, ni par votre complémentaire santé.
Concrètement, c'est votre médecin traitant ou le professionnel de santé concerné qui vous informe de la nécessité d'effectuer cette demande. Il remplit alors un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet.

Vous devez alors le complétez puis l'envoyer (en y joignant la prescription médicale) au service médical de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie, à l'attention du médecin ou du dentiste-conseil.

Votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours pour vous répondre. A ce moment, plusieurs cas de figure peuvent se présenter:

• votre caisse accepte votre demande de prise en charge,
• elle vous notifie son refus par courrier. Vous pouvez alors contester ce refus selon les voies de recours indiquées dans celui-ci,
• elle ne dit rien pendant plus de 15 jours, ce silence vaut acceptation. Vous pouvez donc considérer que votre accord préalable est obtenu et procéder aux soins envisagés.

Voyons maintenant les soins et les traitements qui nécessitent cette procédure. Vous devez faire une demande d'accord préalable dans les cas suivants:

• les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF),
• les actes de kinésithérapie dans le cadre de huit situations de rééducation soumises à référentiel,
• certains examens et analyses de laboratoire,
• certains appareillages médicaux,
• les transports sur de longue distance (plus de 150 kms), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière.

En cas de soins d'urgence, le médecin ou le praticien effectuera les soins nécessaires sans attendre. Néanmoins, il doit établir la demande d'accord préalable en y indiquant la mention «Acte d'urgence».

Ce n'est pas parce que vous avez obtenu un accord préalable de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie que vos soins seront remboursés à 100%. En effet, lorsqu'il y a des dépassements d'honoraires conséquents, une partie des soins risquent de rester à votre charge. Dès lors, même avec un accord préalable de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie, les remboursements se font selon les garanties comprises de votre complémentaire santé.

Comprendre l'orthodontie

A partir d’un cas concret, voici le schéma du remboursement des traitements d’orthodontie.

Tina est âgée de 11 ans. Ses incisives sont très écartées et elle a besoin de soins d’orthodontie. Un devis a été réalisé par le chirurgien dentiste, prévoyant 2 semestres de soins à 490 € chacun.

Analyse du devis :
Le dentiste a remis ce devis écrit aux parents de Tina, qui comportait les informations suivantes :

• la description précise et détaillée du traitement proposé et/ou des matériaux utilisés,
• le montant des honoraires correspondant au traitement,
• le montant remboursé par l'Assurance Maladie,
• les éventuels suppléments.

Ils ont pu ainsi l’étudier avant de s’engager.
Le premier réflexe des parents a été de transmettre ce devis à leur complémentaire santé afin d’avoir une étude pour évaluer le remboursement qu’ils pourront obtenir selon leurs garanties et valider que le niveau du tarif du chirurgien par rapport au tarif moyen appliqué dans leur département.

Obtenir l’accord préalable de prise en charge par la CPAM :
Le chirurgien dentiste a aussi expliqué aux parents de Tina la procédure à suivre pour la prise à charge de la CPAM.
Les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous réserve d'obtenir l'accord préalable et s'ils sont commencés avant le 16ème anniversaire du patient.
Les parents de Tina ont alors complété le formulaire de demande d'entente préalable remis par le chirurgien dentiste (formulaire S 3150 ou S 3155). Puis, ils l’ont envoyé au chirurgien-dentiste conseil de leur caisse d'Assurance Maladie.

Au bout de 15 jours, et n’ayant pas reçu de réponse, ils ont pu considérer que l’accord était donné par la CPAM. Sinon, la caisse d'Assurance Maladie leur aurait adressé, sous 15 jours, une notification indiquant les motifs du refus médical ou administratif. Cette notification indique, en outre, les voies de recours qui sont à la disposition du patient.

Tina a alors commencé immédiatement son traitement. Il faut savoir que l'accord de la caisse d'Assurance Maladie est valable 6 mois. Au-delà de ce délai, les frais ne sont plis remboursés. Cet accord de la CPAM ne garantit pas une prise en charge totale du traitement. En effet, les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous réserve d'obtenir l'accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie et s'ils sont commencés avant le 16ème anniversaire du patient. Les refus sont le plus souvent liés à l’âge.
À titre exceptionnel, les enfants de plus de 16 ans peuvent bénéficier d'une prise en charge par l'Assurance Maladie pour un semestre de traitement, préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. Ce semestre n'est pas renouvelable.

Tarifs et remboursement des traitements d'orthodontie
Les traitements d'orthodontie sont remboursés à 70 % (pour les actes inférieurs à 120 € et à 100 % pour les actes supérieurs à 120 €) sur la base du tarif de responsabilité, très souvent inférieur au coût réel. En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d'orthodontie est libre.

Pour un semestre, voici ce que les parents auront à leur charge :

• Pour le traitement d’orthodontie : 490 €
• Base du remboursement CPAM : 193.50 € (Taux de remboursement SS : 100%)
• Reste à charge : 296.50 € après remboursement SS

Les remboursements de la complémentaire santé dépendent des garanties souscrites.

Questions fréquentes
Afin de respecter le parcours de soins coordonnés, faut-il prendre rendez-vous au préalable avec son médecin déclaré afin que ce dernier désigne un dentiste ?
Non. Dans le cas d’un rendez-vous chez le dentiste, vous pouvez être en accès direct, sans passer par votre médecin déclaré.
Attention, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous serez tout de même pénalisé dans vos remboursements. En cas de doute, vérifier auprès des professionnels de santé (médecin déclaré, CPAM, Mutuelle…) si vous êtes en dehors ou non du parcours de soins coordonnés.

Que faire face à un devis d’orthodontie très important ?
La meilleure procédure à suivre est de faire établir plusieurs devis par différents chirurgiens, puis consulter sa complémentaire santé pour connaitre la prise en charge selon les garanties souscrites. Ensuite, vous avez la possibilité de demander à échelonner les paiements. Vous pouvez également solliciter la commission d’action sanitaire et sociale de la CPAM pour bénéficier d’une aide financière.

Le tarif des complémentaires santé

Aujourd'hui, la complémentaire santé est indispensable pour obtenir le remboursement de ses frais de santé. Carnet de santé vous livre quelques indiscrétions pour comprendre les éléments constituants les tarifs.

Des niveaux de cotisation fluctuant suivant la région et l'âge.

Comparer le tarif de votre complémentaire santé avec celle de votre voisin est quasi impossible. En effet, la cotisation (ou prime) est basée sur de nombreux critères, parmi lesquels votre région d'habitation et votre âge. Dans le premier cas, les variations s'expliquent par une dépense de santé plus ou moins importante constatée dans certaines régions. Ainsi, les zones urbaines sont réputées pour abriter des patients davantage consommateurs de médicaments et de fréquents dépassements d'honoraires. Les régions les plus chères sont notamment l'Île-de-France et Provence-Alpes-Côte d'Azur.

L'âge est l'autre élément important de l'évolution des tarifs. En effet, les séniors sont généralement plus consommateurs de frais de soins. Pour compenser ces frais, les assurances et les mutuelles ont établi leurs tarifs selon les différentes tranches d'âge.

Enfin, les réformes successives de la Sécurité Sociale ont également amené à de nouvelles évolutions à la hausse des cotisations, principalement pour compenser le désengagement progressif de la CPAM sur le remboursement de certains médicaments.

Des taux de remboursement variables suivant la garantie retenue.

Chaque complémentaire santé propose des remboursements variables. La formule assimilée aux contrats de base (appelée ticket modérateur) correspond à une prise en charge à 100% des tarifs de remboursement de la Sécurité Sociale. Concrètement, si vous payez une consultation chez un généraliste 50 €, votre complémentaire santé vous permettra de bénéficier d'un remboursement de la Sécurité Sociale + la complémentaire santé équivalant au montant du tarif de base, à savoir 23 € pour 2013. Les dépassement d'honoraires ne bénéficieront, en revanche d'aucun remboursement, dans ce cas.

Mais, il est possible de souscrire une garantie prévoyant cette prise en charge, moyennant finance. Pour limiter un "reste à charge" trop important, surtout lorsque son médecin pratique des honoraires libres, il est préférable de choisir une complémentaire santé avec une garantie supérieure. Les taux disponibles sont alors de 150, 200 ou 300%. Pour les hospitalisations, il est également proposé le remboursement aux frais réels, c'est-à-dire prenant en charge tous les dépassements.

À noter : Les complémentaires santé prennent parfois en charge des frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale. C'est notamment le cas de certains vaccins, des séances d'ostéopathie ou de l'acuponcture.

Refus de souscription, litige, comment faire face ?

Dans certaines circonstances particulières, une complémentaire santé peut refuser la prise en charge d'un remboursement. Revue de détail des situations et des solutions.

Une complémentaire santé peut-elle refuser une souscription ?

La grande majorité des complémentaires propose des contrats «responsables», statut qui leur permet de bénéficier d'avantages fiscaux et, dans une moindre mesure, d'un certain label de qualité. Elles ne sont donc pas autorisées à conditionner la souscription à un questionnaire médical préalable ou à exclure certaines pathologies de leur remboursement. Ainsi, tous les soins postérieurs à la signature du contrat et respectant ses conditions, doivent être remboursés à l'assuré. Cependant, les complémentaires santé peuvent très bien ne pas prendre en charge une hospitalisation en cours ou imposer des délais de carence sur certaines prestations plus coûteuses.

À savoir: L'obtention de devis comparatifs permet d'identifier les conditions adaptées à vos besoins particuliers.

Les conditions de remboursement sont-elles toujours présentes dans mon contrat ?

Selon les termes de l'article L 113-1 du Code des assurances, les assurances santé ont l'obligation de préciser clairement, dans chaque contrat, quelles sont les garanties et quelles sont les exclusions. Celles-ci doivent être mises en valeur en gras, encadrées ou rédigées dans une police de caractère différente des autres clauses du contrat afin de garantir le maximum de visibilité pour le signataire. L'exclusion devra être la plus claire et détaillée possible.

À savoir: Lors d'un désaccord entre assureur et assuré sur la portée de l'exclusion, le bénéfice du doute est presque toujours accordé à l'assuré.

Comment gérer un litige avec son assureur ?

Malgré toutes ces précautions, des litiges peuvent naître sur certains types de remboursements entre l'organisme de complémentaire santé et l'assuré. Dans ces cas, il est recommandé d'en discuter avec votre interlocuteur habituel. Celui-ci pourra éventuellement négocier au cas par cas: une solution écrite sera alors signée entre les deux parties, clôturant le litige. Si le désaccord persiste, il est alors temps de saisir les instances internes à la mutuelle telles que la direction de la qualité et le service clientèle. Ceux-ci seront à même de réexaminer le dossier de litige.

À savoir: il est toujours plus prudent de communiquer votre situation par lettre recommandée avec accusé de réception et d'en conserver une copie.

Quels sont les recours face à un refus de remboursement ?

Parfois, un règlement à l'amiable ne peut être conclu directement entre assureur et assuré, lors d'un désaccord. Il est alors possible de saisir un médiateur en assurance, dont le contact est inscrit dans le contrat. C'est une autorité indépendante dont la vocation est de trouver des solutions amiables en cas de litige sur l'interprétation d'un contrat d'assurance. La plupart du temps, il s'agit du médiateur des institutions suivantes: le Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurance (GEMA) ou la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA). En dernier recours, l'affaire pourra être portée devant les tribunaux.

À savoir: L'avis du médiateur en assurance est délivré dans les 3 à 6 mois suivant la demande.

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

Aujourd’hui, il existe une multitude d’offres permettant de se faire rembourser ses frais de santé. Hospitalisation, consultations de généralistes, médicaments, prothèses, médecines douces, assistance à domicile, le panel des services n’a cessé de s’accroitre ces dernières années. Mais la quantité ne rime pas forcément avec la qualité et il est préférable de se poser les bonnes questions avant de choisir sa complémentaire si l’on ne veut pas se retrouver bloqué pendant une année.

Comment bien choisir sa nouvelle mutuelle ?
Que vous ayez déjà une complémentaire santé ou que ce soit votre « première fois », le principe est toujours le même. Avant de vous ruer sur Internet, la première chose à faire est de lister précisément ses besoins en matière de remboursement et de prestations médicales : nombre de visites chez le dentiste sur les 3 dernières années, lunettes ou lentilles, pathologies chroniques, séances d’acuponcture, etc. N’hésitez pas à faire une liste la plus exhaustive possible de vos besoins car même si certains actes sont totalement oubliés par la Sécurité Sociale, vous trouverez probablement une garantie adaptée à vos dépenses. Lorsque que cette liste est terminée, essayez dans un second temps de hiérarchiser vos besoins ainsi que les sommes que vous dépensez sur 1 et 3 ans. Cela vous permet de voir quels postes sont importants et ceux sur lesquels vous pouvez être plus souples. Il ne vous restera plus qu’à remplir les formulaires de demande de devis que vous trouvez ici ou là.

Ou chercher ?
Sur internet, vous avez la possibilité d’utiliser les comparateurs qui vous proposeront le plus souvent les offres maison des assureurs (et des courtiers). Cette solution est simple car elle vous permet d’étudier et de recevoir plusieurs offres en ne remplissant qu’un seul formulaire, le tout sans bouger de chez vous. Si vous avez parfaitement ciblé vos besoins en amont, vous devriez pouvoir éliminer rapidement les offres trop alléchantes et celles aux options « gadget ». Gardez un œil sur votre budget lorsque vous ferez votre comparatif.
Les mutuelles nationales, régionales et locales sont également représentées sur Internet et notamment au travers d'un comparateur qui propose un système de géolocalisation inédit. En effet, saviez-vous que la Mutualité Française rassemble pas moins de 500 mutuelles sur toute le territoire! Une mutuelle locale a ses avantages mais aussi ses limites (quid du tiers payant si vous êtes hospitalisé en vacances ?). Une enseigne nationale est à privilégier pour plus de confort et de tranquillité d’esprit.
Votre emploi vous ouvre-t-il les portes d’une mutuelle professionnelle ? Renseignez vous auprès de vos collègues. 

10 questions pour bien choisir sa complémentaire santé :

Définissez vos besoins réels. Prévenir oui, mais de façon sereine et objective : adaptez les garanties à votre budget, à votre famille et à votre consommation médicale. Pourquoi souscrire un contrat remboursant les dépassements d’honoraires alors que votre médecin traitant pratique le tarif de convention ? Pourquoi payer pour un forfait optique si vous ne changez de lunettes que tous les 4 ou 5 ans?

Analysez votre mutuelle d'entreprise. La plupart des employeurs propose à leur personnel des mutuelles complémentaires. Vérifiez bien les détails des avantages et des limites de la mutuelle d’entreprise qui vous est proposée. Si elle est obligatoire mais inadaptée, n’hésitez pas à souscrire à une sur-complémentaire. Si elle est facultative, vous pouvez alors souscrire à la complémentaire santé de votre choix.

Comparez les différentes formules. A garanties équivalentes, les tarifs peuvent varier de 1 à 3 ! N’oubliez pas que le plus important est d'opter pour une complémentaire santé qui correspond précisément à vos besoins et à ceux de votre famille. Évitez le superflu et les prestations «gadget».

Renseignez vous sur les aides à l'acquisition. Par exemple, certaines mutuelles font des réductions pouvant aller jusqu'à 20% par an pour les personnes non imposables. Profitez également des traditionnels «3 mois gratuits» si vous changez d'opérateur, afin de réduire votre budget d'acquisition.

Attention aux questionnaires de santé. Ils sont un moyen détourné pour les assureurs de refuser votre adhésion ou de surtaxer une souscription jugée risquée. Préférez les assureurs qui n’en demandent pas.

Préférez les remboursements clairement indiqués. Évitez les mauvaises surprises en privilégiant les mutuelles indiquant clairement les remboursements obtenus aux frais réels. N’hésitez pas à demander une simulation chiffrée pour une meilleure compréhension.

Négociez les éventuels délais de carence pour réduire voire supprimer cette période variable décomptée à partir de la date de souscription, et durant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge.

Étudiez précisément les postes Optique-Dentaire-Hospitalisation. A eux seuls, ils peuvent justifier la souscription à une mutuelle santé, mais pas à n'importe quel prix. Ne vous laissez pas abuser par des forfaits importants si vous n'en n'avez pas réellement l'utilité chaque année.

Ne négligez pas les petits soins non remboursés par la Sécurité Sociale. Maintenant, les assureurs peuvent prendre en charge tout ou partie de certaines dépenses de santé comme les médecines douces ou les médicaments de sevrage tabagique.

Faites évoluer vos garanties en fonction de vos besoins. Faire régulièrement l'inventaire de ses besoins est important : ils peuvent ainsi révéler la nécessité de nouvelles options spécifiques. Qui plus est, l’utilité d’une révision du contrat est également l’opportunité de faire jouer régulièrement la concurrence, afin de bénéficier des garanties adaptées et au meilleur tarif.

Comment résilier sa complémentaire santé ?

Vous avez décidé de faire des économies sur votre budget « mutuelle ». Commencez par comparer les différentes offres des complémentaires santé, et à changer si la vôtre en ne correspond pas ou plus à vos besoins.

Votre mutuelle répond-elle toujours à vos besoins ?
En complément des remboursements du régime général de la Sécurité Sociale, les complémentaires santé prennent maintenant en charge partiellement certains actes, soins et prestations non remboursés (médecines douces, chirurgie esthétique, implants, etc). Il est sans doute temps d’examiner avec soin vos garanties si votre complémentaire actuelle n’a pas été revue depuis plusieurs années. En effet, les assurances santé s'adaptent aujourd'hui aux besoins et proposent souvent des prestations à la carte. Elles offrent non seulement des garanties basiques, mais aussi des packs ou modules complémentaires que vous pouvez ajouter à ces garanties de base. Ainsi des packs Jeunes parents, Seniors, Bien-être, peuvent tout à fait correspondre à vos besoins actuels, à condition de bien étudier le contenu de ces packs.
Si vous devez, par exemple, effectuer prochainement des soins dentaires importants, ou si vous êtes hypermétrope, vous êtes contraint en plus d'opter pour des lunettes à verres progressifs, peut-être pouvez-vous changer de mutuelle et en choisir une qui vous indemnisera mieux que l'actuelle. Il suffit d'anticiper vos dépenses à venir en les confrontant à votre budget et à ce que vous proposent les autres mutuelles.
Si vous êtes resté fidèle à votre mutuelle depuis plusieurs années, choisie alors que vous étiez en début de carrière, vos besoins ont pu nettement évoluer. Revoir vos garanties avec votre interlocuteur est sans doute nécessaire, dans ce cas.

Comment résiliez votre complémentaire santé actuelle ?
Quelle que soit l'échéance de votre contrat (soit au 1er janvier de chaque année ou à la date anniversaire de signature de votre contrat d'origine) et en application de la loi Châtel, votre assureur doit vous informer de la possibilité de résilier votre contrat:
- par courrier,
- 15 jours au plus tard avant la date limite de résiliation.

Si le courrier est envoyé au-delà des 15 jours, mais avant la date anniversaire ou le 1er janvier, vous disposez d'un délai de 20 jours pour demander la résiliation de votre contrat.
Si le courrier de votre assureur arrive après l'échéance (date anniversaire ou 1er janvier) ou n'est pas envoyé du tout, vous pouvez résilier votre contrat à tout moment et sans pénalités.
Pour résilier votre contrat actuel, il vous suffit d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception en précisant vos coordonnées, votre numéro de contrat et la date de fin de votre contrat. Un recommandé électronique est disponible sur le site de La Poste et vous permet d'envoyer des documents scannés.
A défaut, votre nouvel assureur se chargera d’effectuer toutes les démarches administratives à votre place.

La contribution forfaitaire

La contribution forfaitaire de 1 € a été instaurée au 1er janvier 2005.

Elle reste à la charge des assurés sociaux (sauf exceptions) à chaque consultation et acte médical (médecin généraliste ou spécialiste) et à chaque examen de radiographie ou de biologie.

Elle est annuellement plafonnée à 50 € comme les franchises médicales.

Elle n'est généralement pas remboursée par les complémentaires santé. Dans le cas où elle serait prise en charge par le contrat d'assurance, l'exonération de certaines taxes serait perdu.

Vous devez acquitter la contribution forfaitaire de 1 € si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours, quelque soit le médecin consulté (généraliste ou spécialiste) , dans ou hors du parcours de soins coordonnées.
Cette participation financière s'applique sur :

• toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin,
• les examens radiologiques,
• les analyses de biologie médicale.

Certaines consultations ne donnent pas lieu au paiement de la contribution forfaitaire.

• chez le chirurgien dentiste,
• les soins pratiqués par une sage-femme, une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste,
• dans le cadre d'une intervention chirugicale, d'une hospitalisation suivi d'une ou plusieurs jours à l'hôpital,
• pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colo-rectal.

Il n'y a pas de contribution forfaitaire de 1 € à régler :

• pour les consultations des enfants de moins de 18 ans,
• à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement,
• si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C ou de l'aide médicale de l’État.