Complémentaire pour (presque) tous : qui, quand, comment ?

L'article 1er de la Loi sur la sécurisation de l'emploi prévoit que "Toutes les entreprises devront proposer d’ici au 1er janvier 2016 une complémentaire santé à leurs salariés, dont elles assureront “au minimum la moitié du financement”.
Comme nous en avons déjà parlé ici, c’est seulement une bonne nouvelle pour les salariés, particulièrement des PME-PMI qui ne bénéficient pas toujours de contrats collectifs, contrairement aux grandes entreprises. Cette loi ne règle surtout pas la question des populations les plus fragiles (étudiants, retraités, fonctionnaires et chômeurs). 
Mais sa mise en place nécessitera des précautions juridiques.

A quand remonte le projet ?
En octobre dernier, lors du congrès de la Mutualité de Nice, François Hollande avait proposé de “généraliser à l’horizon de 2017 l’accès à une couverture complémentaire de qualité”. Les partenaires sociaux ont entrepris de faire du monde du travail “la porte d’entrée” de cette généralisation.

Qui sera concerné par cette généralisation ?
Uniquement les salariés. La généralisation ne concerne ni les retraités aux pensions modestes, ni les chômeurs de plus d’un an, ni les précaires, ni les étudiants, soit environ 4 millions de personnes. C'est dommage...
Sur un total de 17 millions de salariés du privé, 52% étaient couverts par un contrat collectif en 2010 (accord de branche ou d’entreprise). Cette disposition va donc changer la couverture de plusieurs millions de salariés qui avaient une couverture individuelle ou pas de couverture du tout (414.000).
Sur un plan strictement économique, les cartes vont être redistribuées. Le transfert des contrats individuels vers les contrats collectifs est évalué à plus de 30 milliards d’euros. Les courtiers d’assurance affirment qu’ils vont perdre 30.000 emplois. Le mouvement de concentration des mutuelles va s’accélérer (5.000 en 2000, 500 en 2012).

Comment la concurrence sera-t-elle assurée ?
Les syndicats et les patrons qui vont discuter des contrats santé au niveau des entreprises ou des branches professionnelles, pourraient être tentés à les confier à des institutions de prévoyance, organismes qu’ils gèrent déjà de façon paritaire. Actuellement, les IP détiennent 41,4% des accords collectifs, très loin devant les mutuelles (38,5%) et les assureurs (20,2%).
De leurs côtés, les mutuelles et les assureurs exigent la liberté de choix et redoutaient “les clauses de désignation” au niveau des branches, qui permettaient aux partenaires sociaux de désigner l’organisme assureur à toutes les entreprises de la branche. Et plus encore, “les clauses de migration” qui peuvent imposer à des entreprises ayant déjà des contrats collectifs de changer d’assureur au profit de celui désigné par la branche. Contre toute attente, le Sénat a retoqué ces "clauses de désignation".

Qu'est ce que cela va couter ?
On avance les chiffres d’un milliard pour les entreprises, de deux milliards pour l’Etat en raison d’un manque à gagner fiscal (les contrats collectifs n’étant pas taxés). La Mutualité française fait remarquer que c'est "autant d’argent qui ne servira pas à financer des complémentaires pour les personnes en dehors du monde du travail".

Loi Chatel et complémentaire santé : mode d'emploi.

La résiliation "loi Chatel" étend vos possibilités de résiliation dans le cas où votre assureur ne se plie pas à son obligation d’information. En effet, il doit vous envoyer un courrier (généralement, avec votre avis d'échéance), vous indiquant que vous pouvez résilier à la date anniversaire du contrat, dans les 3 mois à 15 jours précédents le terme dudit contrat.

Vous devrez agir différemment en fonction de 3 cas distincts :

• L'assureur envoie votre avis d'échéance dans les délais impartis
  L'assureur envoie les informations sur la date de résiliation dans les délais impartis par la loi, soit au maximum 3 mois avant la date anniversaire de votre contrat et au minimum 15 jours avant le début de la période de résiliation (1 à 2 mois avant la date anniversaire)Dans ce cas, votre mutuelle a respecté le dispositif imposé par la Loi Chatel : Bien informé sur votre contrat, vous devez également respecter les conditions générales de votre contrat et le préavis initialement prévu pour résilier. Ce préavis est en général de 1 à 2 mois. Attention, si la mention « loi Chatel » n’est pas précisée sur les documents reçus, vous pouvez résilier à tout moment dans les mêmes dispositions que le 3ème cas


• l'assureur envoie les informations moins de 15 jours avant la date de résiliation
  Votre assureur vous fait parvenir votre avis d'échéance et vous informe de la possibilité de résilier votre contrat moins de 15 jours avant l'échéance principale. Dans ce cas, vous disposez d’un délai de 20 jours à compter de l’envoi de l’avis d’échéance pour demander la résiliation.
  Si la mention « loi Chatel » n’est pas précisée sur les documents reçus, vous pouvez résilier à tout moment dans les mêmes dispositions que le 3ème cas.


• L'assureur n'envoie aucune information ou ne précise pas la mention Loi Châtel
  Si aucune information précisant la date de résiliation du contrat d'assurance ne vous est envoyée avant le début du préavis à respecter pour résilier votre complémentaire santé vous pouvez résilier votre contrat à n’importe quel moment en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à l'assureur.
  Si vous avez déjà payé tout ou partie de votre mutuelle ou complémentaire santé pour la nouvelle année, l'assureur a l'obligation de vous rembourser dans un délai de 30 jours suivant la résiliation. Des intérêts pourront également être exigés si le remboursement n'intervient pas dans cette période de temps.

Quels sont les documents à conserver impérativement ?
Afin de pouvoir démontrer que votre assureur ne vous a pas envoyé l’information dans les délais, pensez à conserver son courrier mais aussi et surtout l’enveloppe sur laquelle figure le cachet de la Poste, qui vous servira de preuve. Vous pouvez éventuellement en faire une copie, que vous joindrez à votre lettre de résiliation.

Attention, vos possibilités de résiliation donnent rarement lieu à une lettre indépendante. Elles sont généralement mentionnées en petits caractères sur l’avis d’échéance.

Ces dispositions ne s'appliquent pas les contrats de groupe (par exemple, les complémentaires santé d'entreprise), même si l'adhésion est facultative.

Document en téléchargement : modèle de lettre de résiliation "loi Chatel" au format PDF.

Focus sur la santé des agents territoriaux

Des agents territoriaux qui font l'impasse sur certaines dépenses de santé pourtant nécessaires, la situation est malheureusement devenue fréquente. En effet, seulement 20% des collectivités territoriales aident leurs employés à financer leur complémentaire santé, indique une étude réalisée pour la Mutuelle Nationale Territoriale (MNT).

Interrogés par l'Ifop, 93% des agents territoriaux déclarent bénéficier d'une complémentaire santé. Mais 32% disent qu'ils ont renoncé à des consultations ou à des soins médicaux, au cours des derniers mois, un chiffre quasi-stable depuis 2009. La situation est nettement plus inquiétante chez les agents qui gagnent moins de 1500 € par mois (soit 80% de la population territoriale) : 49% d'entre eux déclarent renoncer à certains soins. C'est ce qui ressort d'un sondage dévoilé lors de la seconde conférence nationale de la protection sociale organisée le 10 avril dernier par la MNT.
L'insuffisance des remboursements de la Sécurité Sociale (42%) et les difficultés pour avancer les frais (42% également) sont les principales raisons mises en avant par les agents. Ils renoncent principalement aux soins dentaires (41%), aux prothèses dentaires (34%) et au changement d'une paire de lunettes ou de lentilles (32%). La consultation d'un médecin spécialiste arrive ensuite avec 31%.
Logiquement, 92% des agents souhaitent que les employeurs territoriaux les aide financièrement à financer leur complémentaire santé. La même proportion d'agents formule une attente similaire pour la garantie "maintien de salaire" (prévoyance). Plus de 40% de ces agents aimeraient que l'aide de leur employeur soit comprise entre 41% et 50% du coût de la complémentaire. Ces chiffres entrent en résonance avec la prise en charge obligatoire dans le cadre de l'ANI du 11 janvier dernier.

Les collectivités qui encouragent leurs agents à souscrire une couverture sociale complémentaire sont cependant encore très minoritaires. Seulement 20% des employeurs locaux interrogés pour la MNT accordent une aide pour l'acquisition d'une mutuelle, tandis que 28% le font pour le maintien de salaire. "La priorité des collectivités est donnée à la prévoyance", conclut la MNT. En notant, toutefois, que les collectivités accordent des aides plus importantes pour la santé (23,50 € en moyenne / mois / agent) que pour la prévoyance (17,50 € / mois / agent).
Depuis le décret du 8 novembre 2011 qui a établi de nouvelles règles en matière de financement de la protection sociale, on observe un frémissement de la participation des employeurs. Instaurée par ce décret, la procédure de labellisation - qui consiste pour la collectivité à aider les contrats des assureurs et des mutuelles ayant obtenu un agrément de la part d'un organisme certificateur – y a sans doute contribué. En effet, la nouvelle procédure est privilégiée par une très grande majorité des employeurs territoriaux.

A long terme, les choses pourraient évoluer. Car, plus de la moitié des collectivités n'ayant pas encore adopté ce nouveau dispositif envisageraient de le faire. Les intentions étant majoritairement axées vers la prévoyance (61 %) que pour la santé (55 %).

Les principales mutuelles territoriales regroupées au sein de l'association Uni-ter croient cependant en la nécessité de légiférer. Elles ont défendu l'idée d'une participation financière "significative et obligatoire" des employeurs locaux. Une aide de 10 € par mois et par agent permettrait ainsi une prise en charge de l'ordre de 50% en moyenne des cotisations "prévoyance" des agents, proche de 100% pour les plus bas salaires (catégories C).

La gestion des mutuelles : réalité et constat

"Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité", "elles ont des frais de gestion démesurés", "elles ont des comptes opaques", ou encore "elles disposent de réserves considérables".
Force est de constater que les frais de gestion des mutuelles font l'objet de nombreuses critiques et de nombreux fantasmes. Tâchons d'y voir plus clair.

Les mutuelles ne devraient pas avoir de frais de gestion
Pour fonctionner, toute entreprise doit consacrer un minimum de ressources à sa gestion. Et si il est vrai que les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, leurs frais de gestion servent à protéger leurs adhérents et non à rémunérer des actionnaires. Ces frais de gestion incluent la gestion du tiers payant, les démarches contractuelles avec les professionnels de santé, l'animation de la vie démocratique, la prévention, l'éducation à la santé et l'action sociale, qui constituent la vocation même des mutuelles.

Les frais de gestion des mutuelles sont démesurés
Les frais de gestion des mutuelles représentent 16% des 20 milliards de cotisations qu'elles perçoivent de leurs adhérents. Pour se faire une idée des proportions, le secteur caritatif affiche des frais de gestion à un niveau comparable à celui des mutuelles : 17% en moyenne (frais de collecte et de fonctionnement). Source : www.capital.fr.

Les frais de gestion de l'Assurance Maladie sont beaucoup moins élevés que ceux des mutuelles
En effet, les frais de gestion de l'Assurance Maladie (4%) sont bien moindres que ceux des mutuelles. Mais cette comparaison n'a pas de sens. Contrairement aux mutuelles, les caisses primaires n’ont pas à leur charge la perception des cotisations, ce sont les Urssaf et l'Etat qui le font. La Sécurité Sociale n'a pas non plus à "aller chercher" ses bénéficiaires puisqu'elle n'a pas de concurrent. Ces 4% ne comprennent pas les services de prévention ou d'action sociale. Autre différence : l'assurance maladie n'est pas, comme les mutuelles, taxée à hauteur de 13,27%, dont 6,2% consacrés à financer la CMU complémentaire. Les mutuelles (tout comme les assureurs) ont l’obligation d’être en équilibre financier et de constituer des réserves pour faire face à leurs engagements envers les adhérents (Solvabilité II). Ce n’est pas vraiment le cas de l'Assurance Maladie et de son fameux "trou de la Sécurité Sociale".

Les mutuelles dépensent des fortunes en publicité
Les dépenses de marketing et de communication (appelées "frais d'acquisition") représentent 5% des charges qui pèsent sur les mutuelles. C'est à comparer avec les frais d'acquisition des sociétés d'assurance qui représentent 12% de leurs charges. Source : rapport 2011 de la Drees sur la situation financière des complémentaires santé.

Les services inclus dans les frais de gestion ne servent à rien
Ces services ont des impacts directs et souvent immédiats pour les adhérents. Le tiers payant facilite l'accès aux soins des bénéficiaires en supprimant l'obstacle financier que constitue l'avance des sommes à payer. Mais la liquidation des prestations et la gestion du tiers payant ont un coût : ils représentent 4% des charges des mutuelles. Les démarches contractuelles avec les professionnels de santé et la mise en place des réseaux de soins assurent, quant à elles, la qualité des soins délivrés et limitent le reste à charge. Les actions de prévention et d'éducation à la santé améliorent l'état de santé et retardent la survenance ou l'aggravation des maladies. L'action sociale met en œuvre des solidarités qui permettent aux adhérents de continuer à se soigner et à conserver leur mutuelle en cas de coup dur financier. Enfin, les revues mutualistes sont un important vecteur d'information santé.

Les mutuelles ont d'importantes réserves
Vrai. Tout organisme qui pratique des activités d'assurance – et les mutuelles en font partie au regard du droit européen – doit anticiper tous les risques, courants ou exceptionnels, liés à son activité : c’est ce qu’on appelle la "marge de solvabilité". En conséquence, il a l’obligation de provisionner des sommes lui permettant de couvrir tous ces risques. Concrètement, les réserves des mutuelles sont en moyenne de 350 € par personne protégée, soit l'équivalent de 7 mois de cotisation en moyenne. Dans son rapport de 2011, l’Autorité de contrôle prudentiel a mis en évidence que le niveau de réserves des mutuelles était conforme à ses recommandations. Mais elle souligne aussi que ce niveau est le plus faible des organismes complémentaires d’assurance maladie. En effet, il est de 421% pour les sociétés d'assurance, de 434% pour les institutions de prévoyance, et, seulement, de 336% pour les mutuelles. On ne peut donc pas accuser les mutuelles de faire des réserves excessives : elles sont simplement prudentes, conformément à leurs obligations.

Les mutuelles investissent les sommes qu'elles ont en réserve
Les mutuelles sont des organismes non lucratifs. Elles ne distribuent pas de dividendes à des actionnaires. Leurs résultats, quand ils sont positifs, sont reportés dans les réserves pour renforcer leur solidité financière. C'est d'ailleurs la principale source de renforcement de leurs fonds propres. Bien sûr, les cotisations des adhérents sont placées et ne dorment pas à la banque ! La réglementation impose cependant que les réserves des mutuelles, tout comme leurs provisions, soient investies de manière sûre. Elles sont donc investies de façon diversifiée et sécurisée : les trois quarts des actifs des mutuelles sont constitués de placement obligatoires de bonne qualité – titres en détention directe ou OPCVM (organisme de placement collectif en valeurs immobilières). Ces différents principes ont notamment permis aux mutuelles de ne pas être otages des effets de la crise financière.

Les mutuelles cachent leurs frais de gestion
Faux. Chaque mutuelle publie annuellement ses comptes dans lesquels figurent les frais de gestion. Ces dépenses sont notamment présentées lors de leur assemblée générale annuelle. Par ailleurs, chaque adhérent a accès aux comptes de sa mutuelle, par exemple via son site Internet ou sa revue mutualiste.

Les mutuelles ont obtenu un report de la publication de leurs frais de gestion
Vrai. Un arrêté prévoit que la publication harmonisée des frais de gestion des mutuelles soit obligatoire pour tout organisme complémentaire. Initialement, cette publication était prévue pour le 1er janvier 2013. Mais cette mesure, qui entraîne des changements importants dans les outils de gestion des complémentaires, ne sera mise en application qu'à partir du 1er janvier 2014. Ce report doit permettre aux organismes complémentaires d'adapter et d'harmoniser la présentation de leurs comptes en fonction des nouvelles règles définies par les pouvoirs publics.

Voyons le coût et la prise en charge de vos lunettes.

Pour avoir droit à un remboursement de vos nouvelles lunettes par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé, la première chose à faire est de consulter un ophtalmologiste. En effet, pour tout remboursement de soins, seule une ordonnance délivrée par un médecin autorise une prise en charge ouvrant droit à remboursement :

• qu'il s'agisse de changer les verres, la monture, ou les deux,
• que vous achetiez vos nouvelles lunettes dans chez un opticien ou sur internet.

Vérifiez que votre ordonnance a été délivrée depuis moins de 3 ans car si elle est plus ancienne, il vous faudra retourner chez l'ophtalmologiste.

Néanmoins, le fait d'être remboursé ne suffit pas. Il faut aussi tenir compte du prix car si la Sécurité Sociale rembourse vos nouvelles lunettes, elle le fait selon ses "tarifs".
Si vous avez plus de 18 ans, les tarifs de base sont les suivants :

• 60% de 2,84 € pour les montures,
• 60% pour les verres, sur la base d'un tarif fixé de 2,29 € pour un verre simple foyer, (sphère de - 6 à + 6), à 24,54 € maximum pour un verre blanc multifocal ou progressif (sphère hors zone de - 8 à + 8).

Pour les assurés de moins de 18 ans, la monture de lunettes est remboursée à 60% sur la base d'un tarif fixé à 30,49 €. Les verres de lunettes sont remboursés à 60% sur la base de tarifs variables selon le degré de correction. Voici quelques exemples :

• verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à + 6,00 : 12,04 €
• verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à + 8,00 : 66,62 €.

Quant au complément versé par la complémentaire santé, tout dépend de ce que prévoit le contrat souscrit : 100% du tarif de la Sécurité Sociale (c'est à dire pas grand chose), un forfait annuel ou le remboursement des frais réels.

Avant de faire son choix, mieux vaut commencer par demander des devis aux opticiens (en magasin et en ligne) et les comparer entre eux. En fonction de vos besoins et de votre choix de montures, le devis fera apparaître le montant remboursé par la Sécurité Sociale, le complément versé par votre complémentaire santé et votre reste à charge.

À noter: Les forfaits optique ne sont versés en général qu'une fois par an et par assuré.

Carnet de santé vous conseille de bien vérifier l'opportunité de souscrire un forfait optique important. Si en effet, le reste à charge est souvent significatif sur une paire de lunettes complète, le surcoût de cotisation à payer mensuellement doit être justifié en regard de la fréquence de changement de vos lunettes. En général au delà de 3 ans, il est préférable d'être son propre assureur et d'opter pour un forfait moindre voire basique. A vous de voir !

La complémentaire santé et bébé

La complémentaire santé pour jeunes parents a pour but de rembourser les dépenses en matière de santé, avant et après la naissance de bébé.

Voyons en détail ce que la complémentaire santé peut prendre en charge et dans quelles conditions.
Plusieurs contrôles médicaux sont effectués tout au long de la grossesse des futures mamans. Or, certaines parties de ces dépenses ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale et restent donc à la charge de la patiente. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Les dépassements d'honoraires, quant à eux, correspondent aux actes de santé à tarifs dépassant les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité Sociale.

Selon vos garanties, tous ces frais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.
Avant la naissance, vous pourrez bénéficier d’un remboursement partiel ou total des diverses analyses et des consultations médicales qui ne sont pas prises en charge par le régime général. Elle vous rembourse plusieurs traitements prénataux comme les tests de grossesse, inséminations artificiels, amniocentèse, traitement de la stérilité, les séances d’échographie.
Lors de l’accouchement, votre complémentaire santé couvrira encore tout ou partie des frais liés à l’hospitalisation comme les frais de chambre ou encore les médicaments.
Après l’accouchement et pour que le bébé puisse grandir sans problèmes de santé, la complémentaire santé vous remboursera également les séances de kinésithérapie respiratoire, l’homéopathie, etc.

Mais parfois, La complémentaire santé ne se limite pas à ces remboursements. En effet, après la naissance de bébé, une prime de naissance peut vous être versée pour vous aider à faire face aux dépenses imprévues. Son montant peut varier d’un prestataire à l’autre. Selon les clauses de votre contrat, vous profiterez également d’un colis naissance aux premiers jours du bébé. Consulter un comparateur peut vous aider à faire la sélection d’une garantie la mieux adaptée à vos besoins sans succomber au superflu. 


Enfin, sachez que la plupart des complémentaires santé aujourd'hui couvrent gratuitement le troisième enfant. Il vous suffit de déclarer cet heureux évènement à votre intermédiaire en lui fournissant un extrait d'acte de naissance.

Tous mes vœux de bonheur !

La transparence des comparateurs d'assurance en question

Le Comité Consultatif du Secteur Financier (CCSF)¹ s’est penché sur le fonctionnement des comparateurs d'assurance sur Internet. Ces derniers sont rapidement devenus quasiment incontournables pour obtenir un tarif d'assurance voiture, en complémentaire santé et même en assurance emprunteur.
L'avis du CCSF a été publié dans un rapport² qui vise « à renforcer la transparence et la qualité des comparateurs d’assurances sur internet ». Voyons plus en détail ce que cet avis nous enseigne.


Cet avis est intéressant car il pose un certain nombre de règles qui pourraient trouver à s’appliquer aux sites qui se livrent à des comparaisons de prix ou de qualité.
Il rappelle que les principaux comparateurs d’assurance sont enregistrés à l’ORIAS en tant que courtiers et que, de ce fait, ils doivent respecter la réglementation applicable à l’intermédiation en assurance. Le CCSF ajoute un certain nombre d’exigences qui devraient faciliter la recherche des internautes. Dans cette optique, les comparateurs devront :

• présenter des comparaisons aussi complètes et claires que possible, et veiller à donner tous les éléments de choix pertinents aux internautes;
• expliquer en détail qui ils sont : leurs services, leur actionnariat, leur statut juridique... ;
• préciser qu’ils sont rémunérés par les entreprises (ou les intermédiaires) dont ils présentent les produits ;
• la procédure de comparaison des offres devra répondre à des critères de transparence et de fiabilité et, notamment les données devront être régulièrement actualisées ;
• les données personnelles des internautes devront être protégées et traitées conformément aux lois en vigueur. Ces données ne pourront pas être exploitées à des fins commerciales sans l’accord exprès de l'internaute.

Il faut bien reconnaitre que pour l'heure, une certaine opacité, voire une opacité certaine, règne au pays des comparateurs. En effet, qui est aujourd'hui capable de dire quel est l'impact de la présence de tel produit d'assurance sur un comparateur dans la tarification annoncée par ce même comparateur ?
Toutes ces règles, qui peuvent paraître de saine pratique et de bon sens, ont été acceptées par les responsables des principaux comparateurs et saluées par les associations de consommateurs.
La question est de savoir si les recommandations du CCSF doivent, ou seulement peuvent, être limitées aux assurances de dommages et si elles n’ont pas vocation à s’appliquer également à l’assurance-vie, à l’épargne, et au crédit… De nouveaux types de comparateurs apparaissent dans le secteur des assurances, et principalement sur la complémentaire santé, qui appelleraient également la vigilance du CCSF.

Et pourquoi pas un vrai statut pour les comparateurs sur internet ?



1 - Le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) a été créé par la loi n° 2003-706 du 1 août 2003 (loi de sécurité financière). Il est chargé d’étudier les questions liées aux relations entre les établissements de crédit, les établissements de paiement, les entreprises d’investissement et les entreprises d’assurance et leurs clientèles. Il doit proposer toutes mesures appropriées dans ce domaine, notamment sous forme d’avis ou de recommandations d’ordre général.

2 - L'intégralité du rapport du CCSF est disponible en cliquant sur ce lien

Médecines douces et complémentaire santé

Appelées également « médecines non traditionnelles » ou « médecines alternatives », les médecines douces utilisent la plupart du temps des traitements préventifs. Quelle est la position de la Sécurité Sociale face à ces nouvelles médecines ?

Les médecines douces ou médecines alternatives connaissent depuis les années 80 un regain d'intérêt en France. Les statistiques sont toutefois difficilement fiables car elles demeurent encore marginales en terme de remboursement des frais médicaux. Ainsi, les remboursements de la médecine douce par la Sécurité Sociale sont souvent inexistants.

La condition principale de la prise en charge des médecines douces réside dans le choix du praticien, selon qu'il soit conventionné ou non. Le remboursement des médecines douces se fera alors sur la base du tarif du médecin généraliste. A l'inverse, si le praticien n'est pas médecin, ni sa consultation ni les traitements prescrits ne seront pris en charge.

Pensez-y: lorsque vous prenez rendez-vous chez un praticien en médecines douces, n'hésitez pas à lui demander au préalable s'il est conventionné ou non.

Une inégalité de traitement face à la Sécurité Sociale.

Toutes les thérapies ne sont pas logées à la même enseigne : si l'acupuncture et l'homéopathie sont prises en charge par la Sécurité Sociale, la chiropraxie et l'ostéopathie ne sont pas officiellement reconnues par l'Assurance Maladie. Cependant, si un médecin conventionné prescrit un traitement médicamenteux ou homéopathique à son patient, celui-ci pourra être remboursé.

Concernant l'ostéopathie, les règles varient selon les actes. Ainsi, certaines manipulations sont prises en charge et entrent normalement dans le cadre du remboursement des frais médicaux alors que d'autres non.

Les autres médecines douces sont exclues du remboursement de la Sécurité Sociale, mais certaines complémentaires santé proposent leur prise en charge. En effet, à condition d'avoir choisi la formule la plus adaptée à votre situation, il vous est possible d'avoir une prise en charge partielle ou même totale, de ces dépenses par votre complémentaire santé. C'est ce que nous allons voir maintenant.

Les médecines douces, vues par les complémentaires santé.

On estime qu'actuellement en France, seule une trentaine de complémentaires santé offrent une prise en charge de ces dépenses par le biais de forfaits médecines douces. En général, les remboursements varient de 70 € à 250 € par an, que ce soit pour des séances d’ostéopathie, de chiropractie, d’acupuncture, d’étiopathie et même de diététique.

Certaines complémentaires santé ont créé un forfait spécial "médecines douces". On y souscrit en option à sa garantie principale. D’autres proposent un forfait global incluant un certain nombre de pratiques parallèles. Les tarifs sont ici très variables. De 11 € / mois pour un forfait maximum de 60 € par an, jusqu'à 63 € / mois qui prend en charge 10 séances de médecine chinoise, étiopathie, massage ayurvédique, kinésiologie et j’en passe. Soit plus de 350 € remboursés chaque année. Il y en a donc vraiment pour toutes les bourses.

Comment les choisir ?
Parmi les bonnes questions à vous poser avant de changer de complémentaire santé :

• Évaluer vos besoins réels sur les 3 dernières années (afin de lisser les éventuelles grosses dépenses temporaires),
• Établir la liste des médecines parallèles auxquelles vous avez recours régulièrement (chiropractie, ostéopathie, acupuncture…) et essayer de quantifier le budget annuel alloué,
• Croiser votre budget annuel avec le nombre de séances remboursées (+ leur taux de prise en charge) et le prix de la cotisation.

Exemple chiffré :

Votre mutuelle actuelle vous coûte 37 € / mois. Vous allez 3 fois par an chez l’acuponcteur à 60 € la séance, vous vous offrez 2 séances ostéopathe à 50 € et une séance de réflexologie plantaire à 40 €. Vous voulez souscrire une complémentaire santé qui rembourse 23 € / séance (maximum 7 séances / an) et pour une cotisation mensuelle ne dépassant pas les 40 €.

• Votre budget annuel pour les "médecines douces" est de 320 € (3x60 + 2x50 + 1x40)
• Cotisation annuelle supplémentaire en changeant de complémentaire santé = 36 € (40x12 – 37x12)
• Nouveau remboursement complémentaire santé "médecines douces" = 138 € (23 x 6)
• Coût de l’opération (en prenant en compte la cotisation annuelle) :
  - avec mutuelle classique = 764 € (37x12 + 320 € non remboursés),
  - avec mutuelle "médecines douces" = 662 € (40x12 + 320 € - 138 €),
  soit 102 € d’économies.

Le parcours de soins coordonnés

La loi Douste-Blazy du 13 août 2004 oblige les assurés sociaux de plus de 16 ans à choisir et à déclarer un médecin traitant. Celui-ci doit être un référent pour le patient. C’est lui qui organise son parcours de soins.

Depuis le 1er juillet 2005, si l’assuré n’a pas communiqué le nom de son médecin traitant à sa Caisse Primaire d'Assurance Maladie, il est moins bien remboursé.

Les patients ne respectant pas le parcours de soins bénéficient d'un remboursement de 50% au lieu de 70%.
A partir du 1er Février 2009, la part prise en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie baisse de 50% à 30%.

Exemple
Depuis quelques jours, Thomas a très mal à la gorge et il pense avoir contracté une angine. Il décide de prendre rendez-vous chez son généraliste (médecin traitant en secteur 1).

Voyons en détail les remboursements dont bénéficie Thomas en fonction du secteur de son médecin.

	Médecin traitant secteur 1	Médecin traitant secteur 2
Coût de la consultation	23 €	30 €
Remboursement RO 70% de 23 € (BRSS)*	6.10 €	16.10 €
Participation forfaitaire (non remboursée)	1 €	1 €
Montant remboursé par la CPAM	15.10 €	15.10 €
Montant remboursé par la complémentaire santé 30% de 23 € (BRSS)**	6.90 €	6.90 €
* Base de remboursement de la Sécurité Sociale en métropole ** selon les garanties choisies

Attention dans les DOM, les bases de remboursement sont différentes, cependant le principe reste le même sauf que le BRSS est plus important. A titre d'exemple, dans le cas présenté ci-dessus, le ticket modérateur est égal à :

• en secteur 1 : 6.90 €
• en secteur 2 : 13.90 €

La participation forfaitaire n’est pas intégrée au ticket modérateur.
La complémentaire santé de Thomas ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 € si Thomas a souscrit un contrat responsable.
Les médecins non conventionnés sont remboursés sur la base d’un tarif de responsabilité. Ce tarif de responsabilité est très bas parfois inférieur à 1 €.


Thomas se rend ensuite à la pharmacie pour acheter ses médicaments (vignette bleue). Son ordonnance comporte la dénomination commune du produit. Il hésite entre des médicaments génériques et des médicaments de marque.

	Médicament de marque	Médicament générique
Coût de la boite	22.80 €	17.70 €
Remboursement RO 30% SMR modéré (TRF)*	5.31 €	5.31 €
Franchise par boite de médicament	0.50 €	0.50 €
Montant remboursé par la CPAM	4.81 €	4.81 €
Reste à charge	17.99 €	12.89 €
* Tarif Forfaitaire de Responsabilité (base de remboursement des médicaments)

Le remboursement de la Sécurité Sociale s’élève à 30% du Tarif Forfaitaire de Responsabilité qui s’élève à 17.70 €, car c’est une vignette bleue, à SMR modéré.

Thomas paie :

• 22.80 € dans le cas des médicaments de marque et sera remboursé de 4.81 € par la Sécurité sociale
• 17.70 € dans le cas des médicaments génériques et sera remboursé de 4.81 € par la Sécurité sociale.

Bonne nouvelle, le pharmacien accepte le Tiers-Payant !
Sur présentation de la carte de sa complémentaire santé, Thomas bénéficie du tiers payant. Il n’a donc pas à faire l’avance puisque sa mutuelle complète jusqu’à 100% le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. Par contre, la CPAM déduira 0,50 € d’un prochain remboursement en contrepartie de la franchise sur la boîte de médicament, que Thomas n’aura pas réglé au pharmacien et que sa mutuelle ne prend pas en charge.
Il ne paie rien au pharmacien, du fait du tiers payant.

Conclusion
Grâce aux médicaments génériques, Thomas a économisé 5,10 €.
Grâce au tiers-payant, il n’a pas avancé les fonds pour le paiement des médicaments génériques.

Important : votre médecin peut inscrire sur l’ordonnance le nom spécifique d’un médicament avec la mention « non substituable », notamment dans le cas d’allergie à certains excipients comme le lactose. Dans ce cas, le pharmacien vous donnera précisément le médicament demandé.

Ayez le bon réflexe : si l’ordonnance le permet, vous pouvez demander au pharmacien des médicaments génériques, si ce dernier n’y pense pas. Les génériques sont parfois jusqu’à 30% moins chers que les médicaments de marque.
Privilégiez les professionnels en Tiers-payant.


Thomas souffrant régulièrement d’angine, il décide de prendre directement rendez-vous chez un oto-rhino-laryngologiste conventionné secteur 2. Le montant de la consultation de cet otorhinolaryngologiste est de 33 €.

Thomas aurait dû au préalable en parler à son médecin traitant déclaré auprès de la CPAM pour être orienté vers ce spécialiste. Ce spécialiste est alors désigné comme le médecin correspondant. C’est le principe du parcours de soins coordonnés.

Les « accès directs spécifiques » à un spécialiste (par exemple, une consultation sans passage par le médecin traitant) ne sont pris en charge par la Sécurité Sociale à 70% que dans le cas de la consultation d’un :

• Gynécologue : uniquement pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse,
• Ophtalmologue : uniquement pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome,
• Psychiatre ou neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans),
• Stomatologue (sauf actes chirurgicaux lourds) à condition que l’assuré ait déclaré un médecin traitant. Il est aussi possible de prendre un rendez-vous directement chez un dentiste car le dentiste n'est pas un médecin.

Sans désignation de médecin traitant, l’assuré sera toujours considéré hors du parcours de soins coordonnés. Il sera pénalisé à chaque remboursement : les taux de remboursement sont réduits sensiblement !!!

Par contre, il vous est possible de consulter un autre médecin que votre médecin traitant dans les cas suivants :

• votre médecin traitant est en vacances, vous consulter son remplaçant (Feuille de soins = Médecin traitant remplacé),
• en cas d’urgence (Feuille de soins = Urgence),
• si vous êtes loin de chez vous (Feuille de soins = Hors domicile).

	Hors parcours de soin	Parcours de soin
Coût de la consultation	33 €	33 €
Remboursement RO (BRSS : 23 €)	6.90 € (30% BRSS)	16.10 € (70% BRSS)
Participation forfaitaire	1 €	1 €
Montant remboursé par la CPAM	5.90 €	15.10 €
Montant remboursé par la complémentaire santé 30% de 23 € (BRSS)	6.90 €	6.90 €
Reste à charge	20.20 €	11.00 €

En passant hors parcours de soin, Thomas a payé 9.20 € de plus.

La plupart des complémentaires santé ne prennent pas en charge les majorations du ticket modérateur, lorsque vous êtes hors parcours de soins. De plus, la base de remboursement sur les médecins spécialiste en Secteur 2 est moins intéressante que la base de remboursement sur les médecins spécialiste en Secteur 1.

Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ACS

La complémentaire santé réduit le risque financier et joue un rôle important en termes d’accès aux soins des ménages à faibles revenus*. Cependant, ce sont ces ménages qui bénéficient le moins d’une couverture santé complémentaire.
Favoriser l’achat d’une complémentaires santé par les ménages modestes peut se faire en subventionnant une partie de leur prime (ou cotisation). C’est l’approche retenue par le dispositif d’Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Se pose alors la question des montants d’aide à apporter pour que la subvention permette une amélioration effective de l’accès à la complémentaire santé.
* Le revenu mensuel moyen des ménages sans couverture complémentaire est de 844 € contre 1 382 € pour ceux qui en ont une.

Décryptons maintenant ce dispositif en détail.

L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) consiste en une réduction forfaitaire appliquée sur le montant de la cotisation (ou prime) annuelle à payer à un organisme complémentaire de santé (mutuelle, assurance ou institution de prévoyance).

I - Bénéficiaires
Pour pouvoir bénéficier de l'ACS, il faut :
- avoir des ressources ne dépassant pas de plus de 35 % le seuil d'accès à la CMU-C,
- remplir toutes les autres conditions d'accès à la CMU complémentaire (résidence stable et régulière, composition du foyer, ressources prises en compte, etc.).

Nombre de personnes composant le foyer	Ressources des 12 derniers mois pour la métropole (montants, arrondis à l'euro le plus proche)
1 personne	10.711 €
2 personnes	16.067 €
3 personnes	19.281 €
4 personnes	22.494 €
Au-delà de 4 personnes, par personne à charge supplémentaire	4.284,57 €

Pour déterminer si une personne peut prétendre à bénéficier de l'ACS, les ressources prises en compte sont les mêmes que pour la CMU complémentaire.

II - Dossier de demande
Pour demander l'ACS, il faut envoyer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de son domicile, un dossier constitué des éléments suivants :
- le formulaire de demande de l'ACS, c'est à dire au choix,

• soit le formulaire cerfa 12504*03 destiné aux personnes souhaitant déposer en même temps une demande de CMU-C et, en cas de doute sur leur éligibilité à ce premier dispositif, une demande à l'ACS,
• soit le formulaire cerfa 12812*02 destiné aux personnes certaines de ne pas pouvoir bénéficier de la CMU-C.

- des pièces justificatives, listées en page 4 des formulaires cerfa 12504*03 et 12812*02. À savoir : pour constituer votre dossier de demande de l'ACS, il est possible de demander l'assistance des organismes compétents : Caisse Primaire d'Assurance Maladie, le centre communal d'action sociale (CCAS) de votre commune, les services sanitaires et sociaux, une association agréée ou un établissement de santé.

III - Décision d'attribution
Après l'instruction du dossier, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie notifie sa décision par courrier dans les 2 mois (l'absence de réponse passé ce délai vaut décision de rejet). En cas de refus d'attribution de l'aide, le demandeur dispose d'un délai de 2 mois à compter de la date de la décision pour effectuer un recours gracieux devant la CPAM et/ou devant la commission départementale d'aide sociale.
Le recours gracieux prolonge le délai du recours contentieux.

Si la réponse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une attestation de droit à l'aide pour une complémentaire santé, également dénommé "chèque aide pour une complémentaire santé".

IV - Effet de la demande
À partir de la date de décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, le bénéficiaire de l'ACS a 6 mois pour choisir un organisme de couverture complémentaire santé. Passé ce délai, il devra constituer un nouveau dossier de demande.
Le bénéficiaire de l'attestation peut choisir :

• une mutuelle,
• une société d'assurances,
• une institution de prévoyance.

Sur présentation de son attestation, l'organisme retenu demandera à l'intéressé une cotisation diminuée du montant de l'ACS.

V - Montant de l'ACS
Le montant de l'ACS varie selon l'âge du bénéficiaire. Il ne peut pas dépasser le montant de la cotisation ou de la prime due.

Âge du bénéficiaire au 1er janvier de l'année en cours	Montant de la réduction par an et par personne
moins de 16 ans	100 €
de 16 à 49 ans	200 €
de 50 à 59 ans	350 €
de 60 ans et plus	500 €

Exemple : pour une famille avec deux enfants à charge, le montant de l'aide versée sera de :
- 350 euros pour le père de 52 ans,
- 200 euros pour la mère de 45 ans,
- 200 euros pour le premier enfant de 20 ans,
- 100 euros pour le deuxième enfant de 10 ans.

Soit 850 € de réduction totale pour permettre à cette famille de bénéficier d'une complémentaire santé.

VI - Durée d'attribution
L'ACS est attribuée pour une durée d'1 an,
- à partir de la date d'effet du contrat pour les nouveaux contrats,
- ou à partir de la date de remise de l'attestation à l'organisme complémentaire, pour les contrats en cours.
L'ACS peut être suspendue ou résiliée en cas de non paiement des primes ou des cotisations par le bénéficiaire.

VII - Renouvellement de l'ACS
La reconduction de l'ACS n'est pas automatique. Entre 2 et 4 mois avant la date d'échéance du contrat, il faut adresser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie :
- un nouveau dossier de demande (le même dossier que lors de la demande initiale),
- et un document rempli par l'organisme complémentaire qui précise la date de fin du contrat.

Vous pouvez estimez vos droits à l'ACS directement sur le site de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

La complémentaire santé en France en 2007

Afin de bien comprendre quel est le panorama de la complémentaire santé en France, je vais vous présenter les principales caractéristiques des contrats les plus souscrits en 2007, tant en individuel qu'en collectif, et selon le type d’intervenant (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance).
Les données présentées sont extraites du premier bilan de l’étude annuelle réalisée par la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques) paru en juillet 2009.

En 2007, 92,8% de la population française possède une complémentaire santé¹.
La Sécurité Sociale prend en charge 76,6% des dépenses de santé, soit 127,5 milliards d’euros. Le reste à charge de l’assuré est d’environ 8,6% après intervention des organismes de complémentaire santé.
Le désengagement progressif de la Sécurité Sociale, les impacts de la loi Fillon sur les contrats collectifs obligatoires, et le regroupement des organismes afin de répondre aux normes structurelles de solvabilité, impliquent des évolutions dans les prestations et les cotisations des complémentaires santé.
Ces évolutions changent selon deux paramètres : la nature du contrat (individuel ou collectif) et le type d’organisme qui couvre le risque (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance). Je vais vous présenter les différences entre les contrats les plus souscrits selon ces deux paramètres.
On constate d'abord que les complémentaires santé couvrent globalement bien l’ensemble des bénéficiaires. Sauf pour les prestations pour lesquelles la Sécurité Sociale participe peu ou pas du tout, en dentaire et en optique notamment, où la part des organismes varient en fonction de nombreux critères.

I - Type de contrats
60% des contrats sont des contrats individuels. Ils sont essentiellement assurés par les mutuelles à 69 % (mutuelle 45 et mutuelle d’assurance). A noter, la faible présence des institutions de prévoyance sur le marché de la complémentaire individuelle.
Les contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultative sont eux aussi assurés par les mutuelles en grande majorité avec 42 % mais suivis de très près par les assureurs avec 38 %.

II - Type de prestations
Quatre assurés sur dix bénéficient d’une couverture qui prend en charge les dépassements d’honoraires. Cette garantie est plus fréquemment proposée dans les contrats collectifs (64,5%) que dans les individuels (27,5 %).

Le dispositif des contrats responsables impose que chaque contrat prenne en charge au moins deux actes de prévention. Il s’agit d’une obligation peu contraignante dans la mesure où la plupart des organismes le proposait déjà : 91% des assureurs proposent une prise en charge de l’ensemble des actes de prévention, contre 70% par les IP et 69% les mutuelles.
L’acte de prévention le plus courant est le détartrage dentaire annuel avec 91% de bénéficiaires potentiels. En revanche, la prise en charge des actes non remboursés par la Sécurité Sociale est minoritaire : - 13% pour une consultation chez un diététicien, - 38% pour le sevrage tabagique, - 31% pour la pilule contraceptive (contrat individuel principalement 39% contre 20% en collectif).
Ceux qui proposent le remboursement de ces prestations sont plus souvent les mutuelles et les assureurs.

La médecine douce n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale. Seulement, ¼ des bénéficiaires d’une complémentaire santé dispose d’un forfait médecine douce. Elle est proposée par 32% des contrats collectifs et seulement 23% des contrats individuels. Elle est plus fréquemment incluse par les assureurs 32% que les mutuelles 28% et les institutions de prévoyance avec seulement 16%.

Les contrats responsables ont l’obligation de prendre en charge au moins 30% de la base de remboursement des vignettes blanches (remboursés à 65% par la SS). De ce fait, la totalité des dépenses de 98% des bénéficiaires est prise en charge par les organismes de complémentaire santé. Les médicaments à vignettes bleues remboursés à hauteur de 35% par la SS sont aussi globalement pris en charge par les complémentaires santé pour 99,3% des bénéficiaires. Les vignettes oranges considérées comme rendant un service médical insuffisant sont remboursées à 15% par la SS. Seulement ¼ des bénéficiaires d’une mutuelle sont couverts contre 99,7% chez les assureurs et 86% chez les institutions de prévoyance.
Les remboursements de la SS concernant les prestations en optique sont faibles et l’essentiel des frais sont pris en charge par les complémentaires santé et les ménages. Les contrats collectifs proposent une prise en charge relativement plus élevée :
4 bénéficiaires sur 10 sont remboursés en intégralité pour une paire de lunettes à verres simples contre 1 sur 10 pour des bénéficiaires de contrats individuels.
Deux contrats sur trois distinguent la prise en charge des montures de celui des verres :
les mutuelles proposent une prise en charge plus faible que les assureurs et les institutions de prévoyance, en individuel tout comme en collectif. En revanche, les mutuelles proposent un meilleur remboursement médian pour les verres complexes en contrat individuel.

Les remboursements de la Sécurité Sociale en dentaire sont faibles et les restes à charges sont relativement élevés pour les ménages malgré la participation des complémentaires (dans 93% des cas proposent un supplément).
6 bénéficiaires sur 10 bénéficient d’une complémentaire qui prend en charge des prestations dentaires non prises en charge par la SS.
Seulement 4 bénéficiaires sur 10 disposent d’un contrat qui rembourse l’orthodontie pour adulte (environ 50% prestations n’excèdent pas 500€/an). Les contrats individuels des mutuelles offrent un meilleur remboursement des prothèses. En revanche, en collectifs ce sont les assureurs qui sont « les plus généreux ».
Les implants dentaires : 43% des assurés bénéficient d’une prise en charge (autant en collectif qu’en individuel). Cependant le montant moyen de prise en charge est le double pour les contrats collectifs avec 571€ contre 290€ pour les contrats individuels.

Le forfait hospitalier journalier de 16 € en hôpital ou clinique et 12 € en service psychique n’est pas pris en charge par la SS.
Toutefois, les contrats couvrent la quasi totalité du forfait journalier pour 99,9% des bénéficiaires. En revanche, les durées de prise en charge varient d’un contrat à l’autre : - les séjours en médecine générale (6 jours en moyenne) sont très souvent pris en charge pour une durée illimitée,
- les séjours en soins de suite (plus longs avec 33,1 jours en moyenne) sont pris en charge pour une durée égale ou supérieure à 30 jours,
- les séjours en psychiatrie (30 jours en moyenne) sont limités par les assureurs pour 14% des bénéficiaires contrairement aux IP qui tendent à rembourser quelque soit la durée ou le secteur d’hospitalisation.

Les chambres particulières sont couvertes pour 9 bénéficiaires sur 10 (43 € en moyenne sur 60€ par jour) et dans 2/3 des cas sans limitation de durée.
Les contrats collectifs semblent plus généreux en remboursant à hauteur de 47€ contre 40€ en individuels.
Quant au forfait accompagnant, il est plus souvent inclus dans les contrats individuels (92,2%) que collectifs (87,8%).

III - Les cotisations
En 2007, la cotisation mensuelle moyenne par bénéficiaire s’élèvait à 35 € pour les contrats collectifs et à 39 € pour les contrats individuels.
De plus, les niveaux de garanties des contrats collectifs sont différents (très souvent supérieurs) et lorsque l’on en tient compte, l’écart entre individuel et collectif se creuse avec environ 10 €.

Trois raisons expliquent principalement les écarts de cotisation entre les contrats d'assurance complémentaire santé.
- le niveau de garanties offert : en 2007, les prestations des contrats collectifs les plus souscrits sont montées en gamme en contrepartie d’une hausse de cotisation. A contrario, la légère dégradation des prestations des contrats individuels a limité la hausse des cotisations.

- l’âge des personnes couvertes par contrat : les contrats des organismes couvrant une population plutôt jeune (forte proportion de moins de 25 ans) coûtent 7 € de moins par mois que les autres contrats. À l’inverse, les contrats des organismes couvrant une population plutôt âgée (forte proportion de plus de 60 ans) reviennent 14 € de plus par mois à leurs bénéficiaires.

- le caractère individuel ou collectif du contrat : par ailleurs, le montant moyen de la cotisation restant à la charge des personnes assurées par des contrats collectifs obligatoires est encore diminué lorsque les employeurs participent au financement de la couverture santé de leur personnel.
A cela s’ajoute, les avantages fiscaux et sociaux dont bénéficient les salariés des entreprises offrant des contrats collectifs obligatoires.


1 - Source : Enquête sur la santé et la protection sociale, IRDES 2006