Refus de souscription, litige, comment faire face ?

Dans certaines circonstances particulières, une complémentaire santé peut refuser la prise en charge d'un remboursement. Revue de détail des situations et des solutions.

Une complémentaire santé peut-elle refuser une souscription ?

La grande majorité des complémentaires propose des contrats «responsables», statut qui leur permet de bénéficier d'avantages fiscaux et, dans une moindre mesure, d'un certain label de qualité. Elles ne sont donc pas autorisées à conditionner la souscription à un questionnaire médical préalable ou à exclure certaines pathologies de leur remboursement. Ainsi, tous les soins postérieurs à la signature du contrat et respectant ses conditions, doivent être remboursés à l'assuré. Cependant, les complémentaires santé peuvent très bien ne pas prendre en charge une hospitalisation en cours ou imposer des délais de carence sur certaines prestations plus coûteuses.

À savoir: L'obtention de devis comparatifs permet d'identifier les conditions adaptées à vos besoins particuliers.

Les conditions de remboursement sont-elles toujours présentes dans mon contrat ?

Selon les termes de l'article L 113-1 du Code des assurances, les assurances santé ont l'obligation de préciser clairement, dans chaque contrat, quelles sont les garanties et quelles sont les exclusions. Celles-ci doivent être mises en valeur en gras, encadrées ou rédigées dans une police de caractère différente des autres clauses du contrat afin de garantir le maximum de visibilité pour le signataire. L'exclusion devra être la plus claire et détaillée possible.

À savoir: Lors d'un désaccord entre assureur et assuré sur la portée de l'exclusion, le bénéfice du doute est presque toujours accordé à l'assuré.

Comment gérer un litige avec son assureur ?

Malgré toutes ces précautions, des litiges peuvent naître sur certains types de remboursements entre l'organisme de complémentaire santé et l'assuré. Dans ces cas, il est recommandé d'en discuter avec votre interlocuteur habituel. Celui-ci pourra éventuellement négocier au cas par cas: une solution écrite sera alors signée entre les deux parties, clôturant le litige. Si le désaccord persiste, il est alors temps de saisir les instances internes à la mutuelle telles que la direction de la qualité et le service clientèle. Ceux-ci seront à même de réexaminer le dossier de litige.

À savoir: il est toujours plus prudent de communiquer votre situation par lettre recommandée avec accusé de réception et d'en conserver une copie.

Quels sont les recours face à un refus de remboursement ?

Parfois, un règlement à l'amiable ne peut être conclu directement entre assureur et assuré, lors d'un désaccord. Il est alors possible de saisir un médiateur en assurance, dont le contact est inscrit dans le contrat. C'est une autorité indépendante dont la vocation est de trouver des solutions amiables en cas de litige sur l'interprétation d'un contrat d'assurance. La plupart du temps, il s'agit du médiateur des institutions suivantes: le Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurance (GEMA) ou la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA). En dernier recours, l'affaire pourra être portée devant les tribunaux.

À savoir: L'avis du médiateur en assurance est délivré dans les 3 à 6 mois suivant la demande.

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

Aujourd’hui, il existe une multitude d’offres permettant de se faire rembourser ses frais de santé. Hospitalisation, consultations de généralistes, médicaments, prothèses, médecines douces, assistance à domicile, le panel des services n’a cessé de s’accroitre ces dernières années. Mais la quantité ne rime pas forcément avec la qualité et il est préférable de se poser les bonnes questions avant de choisir sa complémentaire si l’on ne veut pas se retrouver bloqué pendant une année.

Comment bien choisir sa nouvelle mutuelle ?
Que vous ayez déjà une complémentaire santé ou que ce soit votre « première fois », le principe est toujours le même. Avant de vous ruer sur Internet, la première chose à faire est de lister précisément ses besoins en matière de remboursement et de prestations médicales : nombre de visites chez le dentiste sur les 3 dernières années, lunettes ou lentilles, pathologies chroniques, séances d’acuponcture, etc. N’hésitez pas à faire une liste la plus exhaustive possible de vos besoins car même si certains actes sont totalement oubliés par la Sécurité Sociale, vous trouverez probablement une garantie adaptée à vos dépenses. Lorsque que cette liste est terminée, essayez dans un second temps de hiérarchiser vos besoins ainsi que les sommes que vous dépensez sur 1 et 3 ans. Cela vous permet de voir quels postes sont importants et ceux sur lesquels vous pouvez être plus souples. Il ne vous restera plus qu’à remplir les formulaires de demande de devis que vous trouvez ici ou là.

Ou chercher ?
Sur internet, vous avez la possibilité d’utiliser les comparateurs qui vous proposeront le plus souvent les offres maison des assureurs (et des courtiers). Cette solution est simple car elle vous permet d’étudier et de recevoir plusieurs offres en ne remplissant qu’un seul formulaire, le tout sans bouger de chez vous. Si vous avez parfaitement ciblé vos besoins en amont, vous devriez pouvoir éliminer rapidement les offres trop alléchantes et celles aux options « gadget ». Gardez un œil sur votre budget lorsque vous ferez votre comparatif.
Les mutuelles nationales, régionales et locales sont également représentées sur Internet et notamment au travers d'un comparateur qui propose un système de géolocalisation inédit. En effet, saviez-vous que la Mutualité Française rassemble pas moins de 500 mutuelles sur toute le territoire! Une mutuelle locale a ses avantages mais aussi ses limites (quid du tiers payant si vous êtes hospitalisé en vacances ?). Une enseigne nationale est à privilégier pour plus de confort et de tranquillité d’esprit.
Votre emploi vous ouvre-t-il les portes d’une mutuelle professionnelle ? Renseignez vous auprès de vos collègues. 

10 questions pour bien choisir sa complémentaire santé :

Définissez vos besoins réels. Prévenir oui, mais de façon sereine et objective : adaptez les garanties à votre budget, à votre famille et à votre consommation médicale. Pourquoi souscrire un contrat remboursant les dépassements d’honoraires alors que votre médecin traitant pratique le tarif de convention ? Pourquoi payer pour un forfait optique si vous ne changez de lunettes que tous les 4 ou 5 ans?

Analysez votre mutuelle d'entreprise. La plupart des employeurs propose à leur personnel des mutuelles complémentaires. Vérifiez bien les détails des avantages et des limites de la mutuelle d’entreprise qui vous est proposée. Si elle est obligatoire mais inadaptée, n’hésitez pas à souscrire à une sur-complémentaire. Si elle est facultative, vous pouvez alors souscrire à la complémentaire santé de votre choix.

Comparez les différentes formules. A garanties équivalentes, les tarifs peuvent varier de 1 à 3 ! N’oubliez pas que le plus important est d'opter pour une complémentaire santé qui correspond précisément à vos besoins et à ceux de votre famille. Évitez le superflu et les prestations «gadget».

Renseignez vous sur les aides à l'acquisition. Par exemple, certaines mutuelles font des réductions pouvant aller jusqu'à 20% par an pour les personnes non imposables. Profitez également des traditionnels «3 mois gratuits» si vous changez d'opérateur, afin de réduire votre budget d'acquisition.

Attention aux questionnaires de santé. Ils sont un moyen détourné pour les assureurs de refuser votre adhésion ou de surtaxer une souscription jugée risquée. Préférez les assureurs qui n’en demandent pas.

Préférez les remboursements clairement indiqués. Évitez les mauvaises surprises en privilégiant les mutuelles indiquant clairement les remboursements obtenus aux frais réels. N’hésitez pas à demander une simulation chiffrée pour une meilleure compréhension.

Négociez les éventuels délais de carence pour réduire voire supprimer cette période variable décomptée à partir de la date de souscription, et durant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge.

Étudiez précisément les postes Optique-Dentaire-Hospitalisation. A eux seuls, ils peuvent justifier la souscription à une mutuelle santé, mais pas à n'importe quel prix. Ne vous laissez pas abuser par des forfaits importants si vous n'en n'avez pas réellement l'utilité chaque année.

Ne négligez pas les petits soins non remboursés par la Sécurité Sociale. Maintenant, les assureurs peuvent prendre en charge tout ou partie de certaines dépenses de santé comme les médecines douces ou les médicaments de sevrage tabagique.

Faites évoluer vos garanties en fonction de vos besoins. Faire régulièrement l'inventaire de ses besoins est important : ils peuvent ainsi révéler la nécessité de nouvelles options spécifiques. Qui plus est, l’utilité d’une révision du contrat est également l’opportunité de faire jouer régulièrement la concurrence, afin de bénéficier des garanties adaptées et au meilleur tarif.

Comment résilier sa complémentaire santé ?

Vous avez décidé de faire des économies sur votre budget « mutuelle ». Commencez par comparer les différentes offres des complémentaires santé, et à changer si la vôtre en ne correspond pas ou plus à vos besoins.

Votre mutuelle répond-elle toujours à vos besoins ?
En complément des remboursements du régime général de la Sécurité Sociale, les complémentaires santé prennent maintenant en charge partiellement certains actes, soins et prestations non remboursés (médecines douces, chirurgie esthétique, implants, etc). Il est sans doute temps d’examiner avec soin vos garanties si votre complémentaire actuelle n’a pas été revue depuis plusieurs années. En effet, les assurances santé s'adaptent aujourd'hui aux besoins et proposent souvent des prestations à la carte. Elles offrent non seulement des garanties basiques, mais aussi des packs ou modules complémentaires que vous pouvez ajouter à ces garanties de base. Ainsi des packs Jeunes parents, Seniors, Bien-être, peuvent tout à fait correspondre à vos besoins actuels, à condition de bien étudier le contenu de ces packs.
Si vous devez, par exemple, effectuer prochainement des soins dentaires importants, ou si vous êtes hypermétrope, vous êtes contraint en plus d'opter pour des lunettes à verres progressifs, peut-être pouvez-vous changer de mutuelle et en choisir une qui vous indemnisera mieux que l'actuelle. Il suffit d'anticiper vos dépenses à venir en les confrontant à votre budget et à ce que vous proposent les autres mutuelles.
Si vous êtes resté fidèle à votre mutuelle depuis plusieurs années, choisie alors que vous étiez en début de carrière, vos besoins ont pu nettement évoluer. Revoir vos garanties avec votre interlocuteur est sans doute nécessaire, dans ce cas.

Comment résiliez votre complémentaire santé actuelle ?
Quelle que soit l'échéance de votre contrat (soit au 1er janvier de chaque année ou à la date anniversaire de signature de votre contrat d'origine) et en application de la loi Châtel, votre assureur doit vous informer de la possibilité de résilier votre contrat:
- par courrier,
- 15 jours au plus tard avant la date limite de résiliation.

Si le courrier est envoyé au-delà des 15 jours, mais avant la date anniversaire ou le 1er janvier, vous disposez d'un délai de 20 jours pour demander la résiliation de votre contrat.
Si le courrier de votre assureur arrive après l'échéance (date anniversaire ou 1er janvier) ou n'est pas envoyé du tout, vous pouvez résilier votre contrat à tout moment et sans pénalités.
Pour résilier votre contrat actuel, il vous suffit d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception en précisant vos coordonnées, votre numéro de contrat et la date de fin de votre contrat. Un recommandé électronique est disponible sur le site de La Poste et vous permet d'envoyer des documents scannés.
A défaut, votre nouvel assureur se chargera d’effectuer toutes les démarches administratives à votre place.

Médecines douces et complémentaire santé

Appelées également « médecines non traditionnelles » ou « médecines alternatives », les médecines douces utilisent la plupart du temps des traitements préventifs. Quelle est la position de la Sécurité Sociale face à ces nouvelles médecines ?

Les médecines douces ou médecines alternatives connaissent depuis les années 80 un regain d'intérêt en France. Les statistiques sont toutefois difficilement fiables car elles demeurent encore marginales en terme de remboursement des frais médicaux. Ainsi, les remboursements de la médecine douce par la Sécurité Sociale sont souvent inexistants.

La condition principale de la prise en charge des médecines douces réside dans le choix du praticien, selon qu'il soit conventionné ou non. Le remboursement des médecines douces se fera alors sur la base du tarif du médecin généraliste. A l'inverse, si le praticien n'est pas médecin, ni sa consultation ni les traitements prescrits ne seront pris en charge.

Pensez-y: lorsque vous prenez rendez-vous chez un praticien en médecines douces, n'hésitez pas à lui demander au préalable s'il est conventionné ou non.

Une inégalité de traitement face à la Sécurité Sociale.

Toutes les thérapies ne sont pas logées à la même enseigne : si l'acupuncture et l'homéopathie sont prises en charge par la Sécurité Sociale, la chiropraxie et l'ostéopathie ne sont pas officiellement reconnues par l'Assurance Maladie. Cependant, si un médecin conventionné prescrit un traitement médicamenteux ou homéopathique à son patient, celui-ci pourra être remboursé.

Concernant l'ostéopathie, les règles varient selon les actes. Ainsi, certaines manipulations sont prises en charge et entrent normalement dans le cadre du remboursement des frais médicaux alors que d'autres non.

Les autres médecines douces sont exclues du remboursement de la Sécurité Sociale, mais certaines complémentaires santé proposent leur prise en charge. En effet, à condition d'avoir choisi la formule la plus adaptée à votre situation, il vous est possible d'avoir une prise en charge partielle ou même totale, de ces dépenses par votre complémentaire santé. C'est ce que nous allons voir maintenant.

Les médecines douces, vues par les complémentaires santé.

On estime qu'actuellement en France, seule une trentaine de complémentaires santé offrent une prise en charge de ces dépenses par le biais de forfaits médecines douces. En général, les remboursements varient de 70 € à 250 € par an, que ce soit pour des séances d’ostéopathie, de chiropractie, d’acupuncture, d’étiopathie et même de diététique.

Certaines complémentaires santé ont créé un forfait spécial "médecines douces". On y souscrit en option à sa garantie principale. D’autres proposent un forfait global incluant un certain nombre de pratiques parallèles. Les tarifs sont ici très variables. De 11 € / mois pour un forfait maximum de 60 € par an, jusqu'à 63 € / mois qui prend en charge 10 séances de médecine chinoise, étiopathie, massage ayurvédique, kinésiologie et j’en passe. Soit plus de 350 € remboursés chaque année. Il y en a donc vraiment pour toutes les bourses.

Comment les choisir ?
Parmi les bonnes questions à vous poser avant de changer de complémentaire santé :

• Évaluer vos besoins réels sur les 3 dernières années (afin de lisser les éventuelles grosses dépenses temporaires),
• Établir la liste des médecines parallèles auxquelles vous avez recours régulièrement (chiropractie, ostéopathie, acupuncture…) et essayer de quantifier le budget annuel alloué,
• Croiser votre budget annuel avec le nombre de séances remboursées (+ leur taux de prise en charge) et le prix de la cotisation.

Exemple chiffré :

Votre mutuelle actuelle vous coûte 37 € / mois. Vous allez 3 fois par an chez l’acuponcteur à 60 € la séance, vous vous offrez 2 séances ostéopathe à 50 € et une séance de réflexologie plantaire à 40 €. Vous voulez souscrire une complémentaire santé qui rembourse 23 € / séance (maximum 7 séances / an) et pour une cotisation mensuelle ne dépassant pas les 40 €.

• Votre budget annuel pour les "médecines douces" est de 320 € (3x60 + 2x50 + 1x40)
• Cotisation annuelle supplémentaire en changeant de complémentaire santé = 36 € (40x12 – 37x12)
• Nouveau remboursement complémentaire santé "médecines douces" = 138 € (23 x 6)
• Coût de l’opération (en prenant en compte la cotisation annuelle) :
  - avec mutuelle classique = 764 € (37x12 + 320 € non remboursés),
  - avec mutuelle "médecines douces" = 662 € (40x12 + 320 € - 138 €),
  soit 102 € d’économies.

Le parcours de soins coordonnés

La loi Douste-Blazy du 13 août 2004 oblige les assurés sociaux de plus de 16 ans à choisir et à déclarer un médecin traitant. Celui-ci doit être un référent pour le patient. C’est lui qui organise son parcours de soins.

Depuis le 1er juillet 2005, si l’assuré n’a pas communiqué le nom de son médecin traitant à sa Caisse Primaire d'Assurance Maladie, il est moins bien remboursé.

Les patients ne respectant pas le parcours de soins bénéficient d'un remboursement de 50% au lieu de 70%.
A partir du 1er Février 2009, la part prise en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie baisse de 50% à 30%.

Exemple
Depuis quelques jours, Thomas a très mal à la gorge et il pense avoir contracté une angine. Il décide de prendre rendez-vous chez son généraliste (médecin traitant en secteur 1).

Voyons en détail les remboursements dont bénéficie Thomas en fonction du secteur de son médecin.

	Médecin traitant secteur 1	Médecin traitant secteur 2
Coût de la consultation	23 €	30 €
Remboursement RO 70% de 23 € (BRSS)*	6.10 €	16.10 €
Participation forfaitaire (non remboursée)	1 €	1 €
Montant remboursé par la CPAM	15.10 €	15.10 €
Montant remboursé par la complémentaire santé 30% de 23 € (BRSS)**	6.90 €	6.90 €
* Base de remboursement de la Sécurité Sociale en métropole ** selon les garanties choisies

Attention dans les DOM, les bases de remboursement sont différentes, cependant le principe reste le même sauf que le BRSS est plus important. A titre d'exemple, dans le cas présenté ci-dessus, le ticket modérateur est égal à :

• en secteur 1 : 6.90 €
• en secteur 2 : 13.90 €

La participation forfaitaire n’est pas intégrée au ticket modérateur.
La complémentaire santé de Thomas ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 € si Thomas a souscrit un contrat responsable.
Les médecins non conventionnés sont remboursés sur la base d’un tarif de responsabilité. Ce tarif de responsabilité est très bas parfois inférieur à 1 €.


Thomas se rend ensuite à la pharmacie pour acheter ses médicaments (vignette bleue). Son ordonnance comporte la dénomination commune du produit. Il hésite entre des médicaments génériques et des médicaments de marque.

	Médicament de marque	Médicament générique
Coût de la boite	22.80 €	17.70 €
Remboursement RO 30% SMR modéré (TRF)*	5.31 €	5.31 €
Franchise par boite de médicament	0.50 €	0.50 €
Montant remboursé par la CPAM	4.81 €	4.81 €
Reste à charge	17.99 €	12.89 €
* Tarif Forfaitaire de Responsabilité (base de remboursement des médicaments)

Le remboursement de la Sécurité Sociale s’élève à 30% du Tarif Forfaitaire de Responsabilité qui s’élève à 17.70 €, car c’est une vignette bleue, à SMR modéré.

Thomas paie :

• 22.80 € dans le cas des médicaments de marque et sera remboursé de 4.81 € par la Sécurité sociale
• 17.70 € dans le cas des médicaments génériques et sera remboursé de 4.81 € par la Sécurité sociale.

Bonne nouvelle, le pharmacien accepte le Tiers-Payant !
Sur présentation de la carte de sa complémentaire santé, Thomas bénéficie du tiers payant. Il n’a donc pas à faire l’avance puisque sa mutuelle complète jusqu’à 100% le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. Par contre, la CPAM déduira 0,50 € d’un prochain remboursement en contrepartie de la franchise sur la boîte de médicament, que Thomas n’aura pas réglé au pharmacien et que sa mutuelle ne prend pas en charge.
Il ne paie rien au pharmacien, du fait du tiers payant.

Conclusion
Grâce aux médicaments génériques, Thomas a économisé 5,10 €.
Grâce au tiers-payant, il n’a pas avancé les fonds pour le paiement des médicaments génériques.

Important : votre médecin peut inscrire sur l’ordonnance le nom spécifique d’un médicament avec la mention « non substituable », notamment dans le cas d’allergie à certains excipients comme le lactose. Dans ce cas, le pharmacien vous donnera précisément le médicament demandé.

Ayez le bon réflexe : si l’ordonnance le permet, vous pouvez demander au pharmacien des médicaments génériques, si ce dernier n’y pense pas. Les génériques sont parfois jusqu’à 30% moins chers que les médicaments de marque.
Privilégiez les professionnels en Tiers-payant.


Thomas souffrant régulièrement d’angine, il décide de prendre directement rendez-vous chez un oto-rhino-laryngologiste conventionné secteur 2. Le montant de la consultation de cet otorhinolaryngologiste est de 33 €.

Thomas aurait dû au préalable en parler à son médecin traitant déclaré auprès de la CPAM pour être orienté vers ce spécialiste. Ce spécialiste est alors désigné comme le médecin correspondant. C’est le principe du parcours de soins coordonnés.

Les « accès directs spécifiques » à un spécialiste (par exemple, une consultation sans passage par le médecin traitant) ne sont pris en charge par la Sécurité Sociale à 70% que dans le cas de la consultation d’un :

• Gynécologue : uniquement pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse,
• Ophtalmologue : uniquement pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome,
• Psychiatre ou neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans),
• Stomatologue (sauf actes chirurgicaux lourds) à condition que l’assuré ait déclaré un médecin traitant. Il est aussi possible de prendre un rendez-vous directement chez un dentiste car le dentiste n'est pas un médecin.

Sans désignation de médecin traitant, l’assuré sera toujours considéré hors du parcours de soins coordonnés. Il sera pénalisé à chaque remboursement : les taux de remboursement sont réduits sensiblement !!!

Par contre, il vous est possible de consulter un autre médecin que votre médecin traitant dans les cas suivants :

• votre médecin traitant est en vacances, vous consulter son remplaçant (Feuille de soins = Médecin traitant remplacé),
• en cas d’urgence (Feuille de soins = Urgence),
• si vous êtes loin de chez vous (Feuille de soins = Hors domicile).

	Hors parcours de soin	Parcours de soin
Coût de la consultation	33 €	33 €
Remboursement RO (BRSS : 23 €)	6.90 € (30% BRSS)	16.10 € (70% BRSS)
Participation forfaitaire	1 €	1 €
Montant remboursé par la CPAM	5.90 €	15.10 €
Montant remboursé par la complémentaire santé 30% de 23 € (BRSS)	6.90 €	6.90 €
Reste à charge	20.20 €	11.00 €

En passant hors parcours de soin, Thomas a payé 9.20 € de plus.

La plupart des complémentaires santé ne prennent pas en charge les majorations du ticket modérateur, lorsque vous êtes hors parcours de soins. De plus, la base de remboursement sur les médecins spécialiste en Secteur 2 est moins intéressante que la base de remboursement sur les médecins spécialiste en Secteur 1.